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顾 琦 黄维坤 孙新平 张安平 朱宗迅 赵文鹏 2005-12-13 13:49:37 中华医学研究杂志 2003年2月第3卷第2期
食管癌、贲门癌是老年人群中最常见的消化道恶性肿瘤之一，老年人食管癌，贲门癌的治疗仍然以手术为首选方法。我院自1989～2001年，共对60岁以上的老年食管，贲门癌患者实施手术62例，现将其围手术期的监测与护理分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男48例，女14例;年龄60～65岁31例，65～70岁18例，70岁以上13例，最大年龄76岁。
1.2 肿瘤类型、部位和分期 均经术前钡透、内镜、病理和术后病理确诊。其中鳞癌48例，腺癌11例，鳞腺癌3例;食管中上段癌7例（11.29%），食管中段癌18例（29.03%），食管中下段癌26例（41.94%），贲门癌11例（17.74%），Ⅲ期38例;Ⅱ19例;Ⅰ期5例。
1.3 术前合并症 心电图明显异常者29例，占46.8%，肺部合并症36例占58.1%，原发性高血压15例，占24.2%，电解质紊乱及脱水16例，占25.8%，糖尿病4例，占6.5%，低蛋白血症6例，占9.7%。
1.4 手术结果 本组62例中，根治性切除52例，占83.9%，其中左侧开胸25例，颈、胸、腹三切口27例;剖胸探查术10例，其中姑息性切除为7例，空肠或胃造瘘，姑息性置管化疗3例，手术切除率95.16%。
1.5 术后并发症及随访 术后早期（1～3天）心律失常有20例，占32.3%，对术前心电图异常，术后出现同样类型心律失常者，不计入结果;呼吸系统如肺部感染，脓胸，肺功能不全12例，占19.4%，血气分析异常及电解质紊乱8例，颈部吻合口瘘5例，均经局部处理治愈;胸内吻合口瘘1例，治愈。1例结肠代食管重建术，结肠坏死死亡;1例并发应激性溃疡大出血，休克死亡;1例术前陈旧性心肌梗死，术后再梗死救治无效心衰死亡。术后1个月死亡共3例，死亡率4.84%。本组有54例获得随访，其中Ⅰ期的5例，均存活2～4年，剖胸探查4例，平均生存14个月，根治性切除有27例存活，平均生存26个月。
2 讨论
2.1 术前准备
2.1.1 认真评估老年患者手术危险的因素 老年人机体组织和脏器功能不断发生退行性变，贮备能力及代偿能力减退，除原发食管癌，贲门癌外，并都存在慢性疾病。因各人生理功能衰退程度与其年龄并不完全符合，所以老年患者入院后一定要进行全面各系统的检查，特别是心、肺、肝、 肾功能检查，常规进行心电图、胸片、肺功能测定，血气分析、血糖测定、肝肾功能检查等，以便全面了解重要脏器的具体情况，对患者身体情况作出全面、较准确的评估。除严格掌握手术适应证和禁忌证外，还应考虑老年人手术的利与弊，也就是手术对寿命的影响和术后的生活质量，对许多老年及高龄食管、贲门癌患者来说，如手术成功，可显著提高其生活质量，但必须选用合适的手术方式，以减少手术风险。对于3个月内有恶性高血压，未控制的心律失常、心绞痛、心肌梗死、心功衰竭、糖尿病或有严重呼吸道疾病者均不宜手术。
2.1.2 重视老年人围手术期并存病的处理 老年人心血管疾病为最常见并存病，高血压经过正规治疗后，要求术前血压降到160～169.5/89～100mmHg方宜手术，降压药需用到手术晨，以免停药后反跳，激发心脑血管意外。冠心病围手术期的心肌梗死发生率为6%，病死率高达64%［1］ 。因此老年患者入院时发现冠心病就应做好心脏准备，准备时间为1～2周，可给予扩冠药及钙通道阻滞剂，改善心肌血供。老年人呼吸道疾病多属阻塞性换气功能障碍和慢性感染，治疗的主要环节是加强术前雾化吸入，吸烟患者禁烟，给予祛痰药促进排痰，减少痰量，防治感染，改善通气和气体交换。食管、贲门癌患者由于长期不能正常进食，蛋白消耗多于术前，存在低蛋白血症和脱水、电解质紊乱，严重降低患者对手术的耐受性，且对术后吻合口的愈合有很大影响，故在术前补充血浆蛋白或白蛋白，并充分给予热量以防止蛋白质的不必要消耗。根据术前检查之具体情况，分别进行纠正水、电解质失衡现象，否则，由于麻醉、出血、手术创伤等不利因素而加重脱水和电解质紊乱，难于处理和纠正。60岁以上老年人糖尿病患病率达5%以上 ［1］ ，术前应控制空腹血糖<8.9mmol/L，24h尿糖定量<10mmol/L及无酮症，这样才能减少手术并发症。食管、贲门癌手术，特别是食管癌经颈、胸、腹三切口手术，胸、腹腔均有被污染的可能，按抗生素预防性用药原则，在术前、术中静滴广谱抗生素，预防感染。
2.2 麻醉、手术中监测与处理 老年患者机体各系统功能减退，其手术死亡率与术前病情关系尤为密切，特别是高龄患者麻醉及手术的死亡率曾高达14%～20%，近年来，随着围手术期监测手段的发展，围手术期死亡率已降至1.5%～8% ［2］ 。对于食管、贲门癌开胸手术患者，除术中监测心电图、血压、中心静脉压、血氧饱和度、尿量外，对并存老慢支，呼吸功能较差的患者，须在麻醉、手术中进行动态血气分析，了解呼吸功能状态及酸碱平衡变化，便于及时发现和纠正低氧血症，高碳酸血症及酸碱平衡紊乱。麻醉苏醒期处理是否恰当，直接影响术后患者的恢复，老年、高龄患者术后要求麻醉药消除快，苏醒早，恢复足够的通气量，SaO 2 >90%，呼吸、循环稳定后方可拔除气管导管送回病房。本组6例患者，呼吸、循环术后尚未稳定，均带气管插管回ICU施行辅助呼吸，观察4～6h，待平稳后拔管。
术中探查及操作过程中，应注意手法轻柔，尽可能减少对心脏、肺组织的压迫，减少对肺、纵隔的牵拉、刺激，注意术野止血，特别是经颈、胸、腹三切口手术的患者，手术创面大、渗出多、出血相对多，更应注意止血，尽量缩短手术时间，减少手术创伤打击，术中应将胃尽量缩成管状，固定于食管床内，以减少术后胃扩张时对心、肺的压迫。术中避免通气不足、缺氧和低血压，严密监测各项指标。
2.3 术后的监测和处理
2.3.1 术后监测 术后应用多功能生命监护仪连续监测BP、P、R、SaO 2 至少72h，对于术后早期出现的心律失常，应及时查明原因，及时处理。食管、贲门癌术后引起心律失常的原因复杂，且诸多因素相互影响 ［3］ ，如术后缺氧、容量不足或过量、疼痛等均是造成老年患者术后心律失常，心肺功能衰竭的最常见的原因，甚至常常是致命的。本组术后早期并发心律失常20例，较为严重的室性心律失常占12例（占60%）。我们认为，对术前检查心肺功能较差，麻醉恢复差，有潜在危险的患者，术后应保留气管插管，继续在ICU病房用呼吸机辅助呼吸4～6h，定期雾化吸入，气管内注入抗生素，进行有效排痰，并动态监测血氧饱和度，待血气分析稳定后，PaO 2 >60mmHg、PaCO 2 <45mmHg，则考虑拔管。对痰多，切口疼痛咳嗽无力的患者，应给予有效的镇痛，必要时可经鼻腔插入细鼻导管留置吸痰或经气管镜定期吸痰，气管冲洗;持续5～7天低流量吸氧;继续给予心肌保护药物，准确计算出入量，避免容量不足或过量等均可防止术后心律失常，心肺功能衰竭的发生。
2.3.2 保证“三管”通畅 即胃管、胸腔引流管、十二指肠营养管三管通畅。术后6h内即进行胃管冲洗，并持续减压，防止胸腔内胃扩张，压迫纵隔及心肺组织，诱发心肺并发症;随时观察胸腔引流物的引流量、性状，定时挤压，防止其阻塞。本组患者常规在术中留置十二指肠营养管，并在 术后48～72h开始经营养管滴入葡萄糖盐水，氯化钾混合液，500～1000ml/d，并逐渐增量过渡到营养流质（果汁、牛奶、豆浆等），对于术后胃肠功能差的患者，也可经营养管注入承气汤，促进胃肠功能恢复。此方法一可减少患者静脉输入量，防止入量过多，加重心肺负荷，二可以在一定程度上降低医疗费用。
2.3.3 术后支持治疗 对于术前有心肺合并症的患者，术后继续给予GIK、ATP、辅酶A、FDP等心脏保护药物及有效抗生素，支气管扩张药物，雾化吸入等治疗，尽可能祛除诱因，避免心肺并发症的发生。
2.3.4 吻合口瘘的处理 对术后颈部吻合口瘘不至于对患者生命造成威胁，当确定有瘘时，拆除颈部切口缝线显露吻合口，每日换药，经十二指肠营养管维持营养，瘘多可在2周内愈合。对合并胸内吻合口瘘的患者，全身情况尚能负担再次开胸的早期患者，可行二次瘘修补术或吻合口切除术。反之，全身情况差，估计无法接受二次手术修补的患者，则行空肠上段造瘘，胃肠减压，脓胸引流，加强营养，控制感染，瘘口逐渐缩小，肺膨胀对瘘口起到“瓶塞”阻塞作用。术前合并糖尿病的食管、贲门癌患者术后更易发生吻合口瘘 ［4］ ;术后合理应用普通胰岛素，将血糖控制在6.1～9.1mmol/L，加强应用抗生素和营养支持，降低吻合口瘘的发生率。
总之，老年食管、贲门癌患者实施手术治疗有一定风险，但不能因此而放弃手术，应积极创造条件实施手术治疗。而做好围手术期的监测和处理是取得手术成功的关键，只要加强围手术期的监测，做好围手术期的准备，其手术治疗效果还是很好的。
参考文献
1 程温琳，潘长玉.我国老年医学50年进展.中华老年医学杂志，1999，18（5）:267-381.
2 Janis Km.Risk of aesthesia:in the gastric Patient Seminars in Anesthesiˉa，1986，5:72.
3 顾恺时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社，1985，192-200.
医学研究杂志 2003年2月第3卷第2期
我院于1997～2001年经皮克氏针与空心加压螺针治疗股骨颈骨折67例，取得较为满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 67例中男38例，女29例，年龄21～92岁，平均年龄64岁（其中73%为60岁以上患者）。骨折按Garˉden分型:Ⅰ型1例，Ⅱ型25例，Ⅲ型36例，Ⅳ型5例。骨折按部位分类:头下型21例，头颈型28例，颈中型13例，基底型5例。
1.2 手术方法 对于有移位股骨颈骨折，在硬膜外阻滞麻醉下，平卧于骨科专用牵引手术床上，在C臂X线电视监视下进行手法复位，力求达到解剖复位或基本解剖复位。对于无移位股骨颈骨折，则采用局部麻醉，直接进钉，不必复位。患肢整复后置外展位15°～20°、内旋位10°～15°。于股骨粗隆顶以下9～10cm和7～8cm处，通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方向各钻入两根克氏针直达股骨头软骨下0.5cm处。经X线透视证实正侧位均位置良好，顺股骨距张力骨小梁其中的一根克氏针，旋入长度适合的空心螺钉一根，钉尾加压膨大部紧贴股骨外侧皮质，用力旋紧。留置或取出另一根克氏针均可。创口各缝合1针。手术时间一般20～30min。
1.3 术后处理 术后穿“丁”字鞋固定患肢于外展30°，髋、膝关节各屈曲30°位，并行床上股四头肌收缩锻炼，3周后开始非负重条件下髋、膝关节伸屈功能锻炼，注意防止下肢内收。3个月后患肢非负重扶拐锻炼，并行X线片检查，直至骨折愈合后开始负重锻炼。
2 结果
本组共随访55例，占82%。随访时间1～4年。参照沈侠等 ［1］ 评定标准:优45例，良19例，差3例，优良率95.5%。差3例，均为股骨头缺血坏死。
3 讨论
影响股骨颈骨折愈合及造成股骨头缺血坏死的因素较多，但主要仍是内固定器材的选用、骨折复位的质量、正确的功能锻炼方法和负重的时机。
3.1 本组病例术前根据X线骨折情况进行预测，选择无需 复位或经复位即可达到或基本达到解剖复位的病例采用经皮克氏针与空心加压螺钉固定。复位标准根据Garden复位指数 ［2］ ，达Ⅰ、Ⅱ级复位。在复位中力求手法轻柔，以免对股骨头残存血供的破坏，导致股骨头缺血坏死。因此，对于手法整复难以达到基本解剖复位的患者，应及时选择其他的术式。
3.2 本手术方法具有快捷、操作简便、适用于各个年龄组的各型股骨颈骨折等特点，且兼有能对抗使骨折面分离的拉应力，使骨折面能较好地对合，克服了单纯使用多根克氏针而易使骨折面分离、术后内固定松动及脱出的缺点，较多根空心加压螺钉固定，损伤小，并具有抗旋转、减少剪切应力的功能，适合于年老体弱、全身情况较差的患者。在手术操作中根据股骨颈骨质结构的特点，克氏针与空心加压螺钉在侧位片上不要在同一平面，以求各内固定器协同作用，以达到最大抗旋转、抗剪切应力，完全能够起到稳定骨折端的作用。本组病例均未发生内固定松动、滑出和折断，以及下肢短缩、髋内翻等畸形。
3.3 股骨头缺血性坏死与初始股骨头关节囊血供损伤、整复不良以及固定不确切有关，另外与早期功能锻炼不当和过早负重有关。在内固定器材的选择上应遵循内固定稳定、损伤小的原则。下肢的极度内收可使骨折端张应力及剪切力骤然增大，在固定不确切的情况下，极易造成内固定松动、骨折端的分离，最终导致骨不连和股骨头缺血性坏死。骨折后股骨头部血供未得到较好的恢复和重建，早负重易使缺血、骨质萎缩的股骨头发生坏死、塌陷。本组病例术后3个月内强调防止患肢内收，X线显示骨折未愈合时禁止负重锻炼，明显降低了骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率。
总之，经皮克氏针与空心加压螺钉治疗股骨颈骨折具有手术操作简单，易于推广普及，固定稳定可靠，疗效满意，值得应用。
参考文献
1 沈侠，沈建中.经皮空心加压螺纹钉子母钉治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志，1995，3:139.
2 陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，12:636.
（收稿日期:2002-11-26）
作者单位:1545006广西柳州解放军第158医院骨科
2250200山东省章丘市人民医院骨科
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