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时 明 2005-12-13 13:49:37 中华医学研究杂志 2003年2月第3卷第2期
笔者观察26例硝酸甘油疗效欠佳的心肌梗死前综合征患者静注地尔硫卓后的临床症状及心电图改变。
1 对象和方法
1.1 病例选择 收集我院住院患者26例，其中男14例，女12例，年龄40～81岁，平均年龄67.5岁。26例均反复发作心绞痛。心绞痛发作时伴有下列心电图异常之一，相邻两个导联的ST段缺血性下降>0.1mV，T波倒置，ST段>0.1mV，高尖T波，T波伪善改变，由倒置变为直立。
此26例入选患者除外下列条件:①NYHA心功能>3级;②房室传导阻滞;③心率<50次/min;④收缩压<90mmHg。均为经>40μg/min静点硝酸甘油48h疗效不佳者，其中陈旧性心肌梗死史7例，高血压病史4例，糖尿病5例，高血脂3例。
1.2 用药方法 以地尔硫卓（日本田边制药公司）10～20mg（0.25μg/kg）溶于5%葡萄糖液10ml，5min内静脉注射，继以2.5～10mg/h速度维持静点72h。
1.3 疗效判定 观察用药前后心绞痛发作次数及最长时 间，心电图ST-T动态变化，血压，心率。此26例患者均常规服用肠溶阿斯匹林，其中15例应用低分子肝素或肝素。
2 结果
2.1 静脉注射地尔硫卓梗死前综合征患者前后心绞痛症状变化 26例心绞痛患者用药后72h与用药前72h比较，平均心绞痛发作次数减少（0.5±0.6vs，7.4±4.1）次（P<0.001）。发作最长的心绞痛持续时间缩短（2.0±4.6vs，24.2±10.9）min（P<0.001），其中19例在用药开始后72h均未再发作心绞痛，17例患者在心绞痛发作当时即缓解。心绞痛缓解距用药开始时间为8.1±7.1min。
2.2 用药前后心电图变化 ST段缺血性下移>0.1mV恢复正常者和≥50%改善者（13/16）;ST段抬高>0.1mV伴高尖T波恢复正常者（4/5）;T波倒置恢复正常和≥50%改善者（3/5）。
2.3 用药后心率、血压变化 10min后血压开始明显下降（P<0.01）30min后心率明显下降（P<0.05）。
2.4 副作用 ①无明显心衰加重出现。②无传导阻滞出现。③3例用地尔硫卓前口服阿替洛尔。将该药逐步减量后心率恢复正常。④其中2例药物治疗无效，发生急性心肌梗死，经冠状动脉造影证实三支严重病变，其中1例前降支100%闭塞行急诊冠状动脉球囊扩张术后病情好转。另1例发生室颤，随即心脏停跳，经抢救无效，临床死亡。
3 讨论
心肌梗死前综合征即不稳定型心绞痛，临床及病变复杂，进展快，预后较严重，约15%～30%的病例可能发展为急性心肌梗死甚至猝死，因此及时有效的终止其发作对于减少心肌梗死的发生率和降低冠心病的病死率非常重要。梗死前综合征发生机制与冠脉内粥样斑块破裂，出血，部分性血栓形成以及冠脉持续性痉挛缺氧而导致内皮细胞损伤，血小板聚集，管腔阻塞等因素有关，既与急性心肌梗死有相似的病理机制，只是程度不同而已。药物治疗常采用静脉滴注硝酸甘油，同时应用阿斯匹林、抵克立得等抗血小板凝集药物，肝素或低分子肝素等抗凝药物，辅以硝酸酯类，β受体阻滞剂，钙拮抗剂，调血脂药物等。但临床上常见有些梗死前综合征患者对硝酸甘油反应不佳，出现反射性心率加快，耐药性［1］ 。而地尔硫卓为钙离子拮抗剂，其选 择性阻滞Ca 2+ 经细胞膜上的慢通道进入细胞内，减少Ca 2+ 内流，使痉挛及狭窄的冠状动脉及侧支循环扩张。即能减慢心率，降低血压，从而降低心肌耗氧量，同时有抑制血小板聚集，改善低氧血症时血液流变学异常，抑制钙所致的血细胞僵硬变性，改善心肌缺血区的血流灌注，又能缓解冠状动脉痉挛，且不存在耐药问题，冠状动脉痉挛表现为闭塞性和非闭塞性痉挛，前者造成透壁性心肌缺血，使ST段抬高，后者造成心内膜下心肌缺血和ST段下降。地尔硫卓均可迅速缓解痉挛，增高冠状动脉灌注，减轻心内膜下冠状微血管的灌压力。
本结果表明，静脉注射后持续静点地尔硫卓能使梗死前综合征患者心绞痛发作次数明显减少，发作持续时间缩短，心电图缺血改善，临床疗效肯定。
参考文献
1 王庸晋，张树明，王生池.抗凝及溶栓疗法治疗不稳定性心绞痛的临床观察.中华心血管杂志，1997，125（3）:208.
（收稿日期:2002-11-18）
作者单位:063000河北省唐山市工人医院保健科
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