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张昌庆 杨建国 赵金艺 王斌坤 唐大千 刘 勇 2005-12-13 13:49:37 中华医学研究杂志 2003年2月第3卷第2期
老年人急性胆囊炎近年发病逐渐增多。如何提高其诊治水平，临床上日益受到重视。我院于1995年6月～2001年6月，共救治60岁以上急性胆囊炎100例，手术治疗效果满意，现就其诊断和治疗作一分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组100例，男39例，女61例。年龄60～69岁63例，70～79岁32例，80～85岁5例，平均年龄71岁。平均病史6年，最长24年。88例有胆绞痛病史，82例合并有胆囊结石，28例合并胆总管结石，8例合并有胆管炎。所有患者均有右上腹痛，20%伴有恶心，呕吐等消化道症状，35%有局限性腹膜炎，15%有黄疸，55%Murphy征阳性。有神志改变或休克表现7例，白细胞计数2/3均有不同程度增高。并存疾病:本组合并有心血管疾病者最多，占本组患者72.5%，其次是呼吸系统疾病25%，糖尿病8%，肾功能不全5%。100例中并存一种疾病有37例，二种31例，三种以上有32例。
1.2 手术方法 单纯胆囊切除74例，胆囊造瘘4例，胆囊切除、胆总管探查T型管引流14例，胆囊切除、胆总管十二指肠吻合3例，胆囊切除、胆总管空肠Roux-y吻合2例，胆囊切除Oddi’s括约肌成形1例，胆囊切除+横结肠部分切除2例。
2 治疗结果
本组100例全部治愈，无1例死亡，术后生活质量良好。出现并发症3例，其中2例为术后粘连性不完全肠梗阻，另1例为肠瘘，均经处理后痊愈。有7例患者术前伴有频发性室性早搏，术后频发室早消失。胆囊造瘘4例，均行二期手术切除胆囊。
3 讨论
3.1 老年人急性胆囊炎的临床特点 （1）病变进展迅速:老年人生理机能减退，疾病抵抗力降低，病情进展常迅速而严重。胆囊炎症极易演变为化脓性病变甚至积脓或坏疽穿孔。（2）症状、体征与实际病理改变常不平行:老年人对炎症的应激反应差，如疼痛、体温等反应迟钝。症状、体征和化验检查值常不能准确及时地反映病变的真正进展及程度。本组有17例体征较轻、体温、白细胞计数均无增高，但手术时见胆囊已高度充血水肿甚至有积脓或坏疽。（3）并存疾病多:随年龄增高其他脏器疾病增多。本组89%并存有其他疾病。其中43例并存病多达三种或三种以上。并存疾病的干扰不仅混淆临床表现使早期诊断难度增大，更使患者抗病能力下降，增加手术风险及术后并发症的发生。（4）发病后来院就诊晚，并常因此而延迟诊断治疗。本组64%的患者于发病24h以后方才就医。因症状轻微而不能及时就诊，给早期诊治带来困难。
3.2 老年人急性胆囊炎手术时机的选择 老年患者往往对高龄的顾虑和手术风险的担心以及对非手术治疗的过分依赖等自身性或医源性的拖延而导致最佳手术时机的丧失。本组患者家属顾虑高龄因素拒绝早期手术而在病情加重被迫中转手术时，有8例胆囊已坏疽或穿孔。老年人因动脉硬化，血管弹性减低，管腔狭窄等因素常致血流动力学的改变，如再有结石嵌顿或机械性压迫极易导致血运障碍、病变迅速进展发生坏疽穿孔甚至中毒性休克而危及生命 ［1］ 。对老年人急性胆囊炎如手术指征明确，无明显禁忌证，宁可对手术积极主动些。一般情况下手术时机可参照:（1）诊断明确，全身情况较好，经必要的术前准备宜早手术。（2）并存心、肺、肾等脏器功能不全或全身情况较差，可先行12～24h非手术治疗，如病情无明显缓解，应及时中转手术，不宜过久观望治疗。如非手术治疗有效，症状缓解，则待病情稳定后择期手术较为安全。（3）合并弥漫性腹膜炎、高度怀疑胆囊坏疽穿孔或有休克表现，BUS检查胆囊积脓及估计非手术疗法预后不能确定的，在积极的术前准备、扩容抗休克同时应尽快手术。本组患者于入院后2、4、12h之内及12～24h手术的分别为18、20、18和27例，先行非手术治疗24h病情无明显缓解而中转手术12例，病情缓解2～3周后择期手术33例，无1例死亡。可见高龄本身并非手术的禁区，关键是能正确的把握手术时机。
3.3 老年人急性胆囊炎手术方式的选择 并存疾病和主要器官的功能低下常使老年患者手术耐受力降低。不适宜的手术方式和操作均会增加手术的并发症及死亡率。其选择应视胆囊的病理改变、局部解剖及全身情况对手术的耐受力而定。（1）全身情况能耐受手术的应行一期胆囊切除。炎症水肿重，解剖不清时宜取逆行法或顺逆结合法。（2）病情危重或术中情况恶化可行胆囊造瘘。（3）胆囊坏疽、积脓，只要病情允许应尽量避免胆囊造瘘。单纯造瘘术并不能有效的改善病变部位的血运，阻止病变的进展。（4）合并胆总管结石时，如情况允许可行胆总管取石T形管引流术。（5）胆总管直径>2cm并伴远端狭窄，如病情允许可采用胆总管十二脂肠吻合这一相对简单的术式（但应注意吻合口应足够大）。否则置T形管留待二期处理。（6）胆总管虽增粗，但远端无明显狭窄，只要取出结石可不必行任何形式的内引流术。急诊手术时对复杂胆总管结石一味追求取净率而扩大手术或勉强行各种复杂的内引流手术，无疑将增大手术风险并且不能保证一定会彻底解决问题。老年患者的急诊手术，只要能解决危及生命的主要问题，应遵循尽量简单手术操作，缩短手术时间，减少手术打击的原则 ［2］ 。近年腹腔镜胆囊切除的开展为手术开辟了一条新的途径，其创伤小，恢复快，但因条件限制尚难全面展开。急诊条件下，病变局部炎症水肿或解剖不清或病情复杂以及腹腔镜人工气腹对心肺的干扰，都需不断完善和积累更多的经验。老年患者在急诊手术选择时宜慎重。
3.4 老年人急性胆囊炎围手术期处理 老年患者术后并发症相对较多与其脏器的代偿能力减弱，并存疾病增多有直接关系。术前正确估价，及时改善其重要脏器的功能是降低手术死亡率，减少术后并发症的关键 ［3］ 。老年患者最多见的并存病为心血管系统如高血压病、冠心病、肺心病、心律失常等，本组为72.5%。术前检查心电图异常的占42.2%，心肌缺氧、T波或ST段改变相当多见。对此要结合胆囊疾病全面考虑，加强综合治疗提高心功能。必要时请心内科协同治疗，切勿轻易放过手术机会。对心功能不全者应加强术中和术后的持续心电监测，以及时发现心电图的异常改变，迅速做相应的处理。
呼吸系统疾病居并存疾病的第二位。老年人胸廓顺应性降低，肺泡膜退行性变，氧和二氧化碳的肺内弥散减少。麻醉及手术干扰极易导致缺氧和二氧化碳积聚，严重时发生呼吸性酸碱失衡甚至呼吸衰竭而增大手术危险。术前摄胸片，做动脉血气分析了解氧和二氧化碳分压对判断肺功能及其对手术的耐受力有重要意义。术中应加强呼吸道的管理和氧饱和度的持续监测，注意减少手术对膈肌的刺激。术后要加强呼吸道的护理，适时吸氧，应用蛋白溶解酶超声雾化吸入和避免过量使用镇静剂，保持良好的体位引流以协助呼吸道分泌物的及时排出。
老年人细胞功能减退，基础代谢降低，加上因疾病导致的营养摄入减少和消耗增加，使老年患者均有程度不同的营养不良或贫血、低蛋白血症 ［4］ 。本组统计高达36.7%。营养不良时人体细胞免疫功能障碍，直接影响抗病能力和术后组织的修复，感染的易感性增大。
并发症增多。围手术期应注意加强肠内或肠外的营养支持，如选择锁骨下静脉进行静脉营养治疗以保证足够的热量、维生素、蛋白质和各种微量元素的摄入及补充。必要时间断小量输入新鲜血液以改善和增强手术耐受力，促进术后的康复。
参考文献
1 费庆铨，孟承伟，陈颂雄.老年胆道疾病的外科治疗.中华外科杂志，1989，27:150.
2 罗思钊，郑卫平.老年人胆道疾病（80例临床分析）.中华老年医 学杂志，1984，3:152.
3 彭其芳.老年人急性胆囊炎的外科治疗.华西医科大学学报，1987，7（9）:463.
4 Sallivanet.al.Biliary，traet Surgery in theelderly.Aml Surg，1982，143:218.
（收稿日期:2002-10-18）
作者单位:441021湖北襄樊解放军第477医院普外科
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