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唐洛芬 2005-12-13 13:49:38 中华医学研究杂志 2003年2月第3卷第2期
妊娠期并发急性重症胰腺炎比较罕见，因发病急剧，进展迅速，常危及胎儿和母体生命安全，需及时剖宫产终止妊娠，并进行剖腹探查行胰包膜松解术。现将我们遇到的1例麻醉处理报告如下。
1 病历摘要
患者，27岁，孕37周，进食高脂食物4h后出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，以妊娠合并急性胰腺炎入院。查体:神清，体胖，T37.2°C，BP125/52mmHg，HR110bpm，端坐呼吸，不能平卧，R25次/min，尿少，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。全腹膨隆，腹部剑突下压痛，未及反跳痛，莫菲氏征（-）。实验室检查:WBC17.9×10 9 /L，N84.2%，尿淀粉酶3505U/L，腹腔抽出乳糜血。入院后经保守治疗腹胀逐渐加重，胎心音弱，拟急诊行剖宫产及剖腹探查术，进入手术室即行各项床旁生命体征监测:血压，心电图，呼吸，脉氧饱和度，尿量。同时面罩给氧，FiO 2 3L/min，监测SpO 2 能维持在98%～100%。
麻醉选用连续硬膜外+全麻。在右侧斜坡卧位下，于L 1～2 ，T 9～10 分别硬膜外穿刺，置管后先上管注入1.5%利多卡因4ml，止痛明显，血压略降，病人平静下来，再下管注入1.5%利多卡因3ml，观察无异常，将2%利多卡因与0.5%地卡因混合液10ml分2次注入，辅以多巴胺2～4mg维持血压。待麻醉作用完善后分次将手术台缓慢由斜坡位改成平卧位开始手术。剖宫产娩出一女婴，重2600g，Apgar评分7分，此段术中生命体征尚平稳，BP122/70mmHg，波动在20mmHg范围内，心率下降不明显。患者神清，安静。剖宫产手术1h结束后，即行全麻诱导，静脉缓注得普利麻100mg，芬太尼0.1mg，万可松2mg，司可林100mg，插入气管导管，以胸段硬膜外麻醉加小量异氟醚吸入维持麻醉。胸段硬膜外麻醉每小时注入混合液4ml，术中HR120bpm， SpO 2 100%，BP120/70mmHg，波动在10～20mmHg范围内，未用血管活性药。进腹见胰腺全程充血水肿明显，尾部部分组织坏死，腹腔内吸出200ml乳糜样血性渗出液，手术行胰包膜松解，腹腔冲洗，引流置管。手术结束常规减浅麻醉，以新斯的明拮抗，有呼吸咳呛反射后，停止IPPV，为自主呼吸。停机后，呼吸道分泌物逐渐增多，脉氧进行性低落，听诊双肺有湿性罗音，加用氨茶碱0.25g静脉推注，反复吸痰。当气管内出现粉红色泡沫痰时，考虑病人出现心衰肺水肿，即行速尿、西地兰静脉推注，改为IPPV通气，经处理肺部罗音减少，气管泡沫痰渐净，SpO 2 84%～92%，R30bpm，VT300ml，因患者呼吸功能较差，气管内分泌物较多，送入ICU，呼吸机IPPV支持12h后，呼吸平稳，拔出气管导管改用面罩给氧。R32次/min，SpO 2 100%，继续保持抗炎、抑酸、抑胰
酶等对症治疗，3周后病人康复出院。
2 讨论文献报道 ［1］ ，妊娠合并急性重症胰腺炎的发病率为1.47/万，以晚期妊娠最常见，产妇死亡率高达37%，属产妇的高危状态，常常急骤发病，病症凶险，手术麻醉涉及母婴双方生命安全，要求选择不易通过胎盘，又对母体子宫收缩影响小的麻醉方法和麻醉药物［2］ 。产妇全麻的最大缺点为容易呕吐或反流而致误吸，甚至死亡等意外。用于镇静、镇痛的多种全麻药物，其胎盘转运，易抑制胎儿呼吸。施用连续硬膜外麻醉，方法简单，效果确实，对生理扰乱轻微，在生命体征的监测下，据病情分次用药，可以控制麻醉平面于最小范围，并可适当应用多巴胺，增加组织氧运和氧供，维持生命体征的平稳。硬膜外麻醉后
良好地镇痛效果和麻醉区域交感神经阻滞后的血管扩张作用能有效地减轻心脏负荷而改善心功能。此例病人我们选用硬膜外加全麻，先用硬膜外麻醉，行剖宫产术，待胎儿娩出后，再加全麻诱导插管做上腹部手术。胸段硬膜外麻醉在初期能缓解腹膜炎疼痛，下腹部硬膜外麻醉使肌松完善，对胎儿影响小，麻醉效果的渐次产生，缓解了产妇的紧张情绪，减慢了心率，减少了心肌耗氧。亦避免了全身麻醉对母婴的风险。
妊娠过程中，如果出现呼吸困难，属肺活量显著下降的病理状态，多发生于严重贫血、心肺疾病、肺水肿或膈肌高度上移等孕妇 ［3］ 。胰腺炎时，由于大量的活化酶和酶分解产物的释放致使胰腺周围，腹膜后间隙和腹膜腔大量炎性渗出物刺激，导致腹膜炎症状 ［4］ ，不仅影响膈肌活动，且使血浆渗透压降低，容易诱发肺间质水肿，呼吸功能减退，甚至发生急性呼吸困难综合征（ARDS）。此例产妇手术前，已有端坐呼吸，因肥胖，妊娠，胸廓顺应性下降，而硬膜外麻醉区域的血管扩张，减少了静脉回心血量，减轻了肺充血间质水肿的症状，加之常规面罩供氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加了氧的运输，改
善了低氧状态，得以顺利进行剖宫产术，但胎儿娩出后，腹压降低，静脉回心血量增加。产妇端坐呼吸时，身体上部血容量转移至腹腔内部及下肢，改平卧位手术可使原肺充血和肺僵硬加重，麻醉中用 呼吸机施行正压通气，故静脉回心血量减少，前负荷降低，肺内压增高，自毛细血管渗透的液体减少，因而麻醉中肺水肿表现不明显。停呼吸机后，静脉回心血量增加，肺毛细血管压上升，液体自毛细血管渗至肺间质和肺泡发生肺水肿。此型肺水肿较易控制，除用利尿剂、强心药、激素等治疗外，连续正压呼吸支持极为重要，它可以减少回心血量，降低前负荷，有助于水肿液自肺泡转移至肺间质，从而控制肺水肿。
参考文献
1 Chang CC，Hsieb YY.Acute parecrealilis in pregnancy.Chin Med J Talple，1998，61（2）:85.
2 谢荣.妇产科手术麻醉.麻醉学:中国医学百科全书.上海:上海科学技术出版社，1986，120.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1997，767.4 巢振南，房居敬.现代临床急诊医学.北京:人民军医出版社，1996，502.
（收稿日期:2002-09-24）
作者单位:430000湖北省武汉市中心医院麻醉科
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