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周 萍 2005-12-13 13:21:09 中华医药杂志 2003年1月第3卷第1期
老年人黄疸约半数病例是由肝胆系统及胰的肿瘤所致 ［1，2］ ，余为良性疾病引起。所以对查明引起老年人黄疸的原因非常重要。超声诊断是一个迅速、正确和首选的检查方法。
1 资料与方法
本组经手术及病理证实的老年人阻塞性黄疸85例。其中男32例，女53例，年龄60～83岁，采用仪器为日立EUB-40型和Aloka SSD-1200型超声诊断仪。检查前禁食6h以上。在右上腹部多切面扫查，观察胆囊、胆管、胰等脏器情况，如有总胆管扩张，则沿其走向追踪，检查其远端、壶腹部、胰腺及肝门部情况。显示不清者嘱饮水500～800ml，常可使胃、十二指肠气体消除，有助于上述各部图像显示。
2 超声检查结果见表1。表1 85例老年阻塞性黄疸超声检查结果 （略）
3 讨论
3.1 阻塞性与非阻塞性黄疸的判定 主要是依据胆道有无扩张，从阻塞部位以上的胆道扩张程度可判断梗阻的严重程度。正常肝外胆管内径一般在4～6mm。若内径>8mm则提示有扩张［3］ 。本文85例老年阻塞性黄疸胆总管内径均≥10mm，最宽的内径约28mm。且以胆道结石和胰头癌病人居多。
3.2 梗阻部位的判定 当超声显示胆道系统全程扩张、即总胆管、胆囊管、胆囊、左右肝管及肝内胆小管均扩张，则应考虑为胆总管下端梗阻，若胆总管下端显示正常，则应考虑胆总管上端梗阻。若只显示左右肝管及肝内胆小管扩张， 而胆囊及总胆管正常，则提示总肝管或肝门梗阻。胆总管扩张，肝内胆小管不扩张，则提示总胆管不全梗阻。
3.3 梗阻原因的判定及误漏诊分析 在梗阻部位确定的基础上，寻找梗阻原因。良性梗阻中胆道结石最多，占42%（36/85）。声像图上常可见扩张的胆道内是强回声光团伴后方声影，光团与胆管壁之间分界清楚。但有些老年患者由于体胖，结石位置较深，加之十二指肠气体干扰，尽管饮水，仍无法显示，本文漏诊的4例即属于这些干扰因素。胆管炎及胆道术后炎性狭窄，常为梗阻以上胆管轻度扩张，超声表现为胆管壁增厚，有时可见胆管内絮状光点。抗炎治疗后梗阻明显改善。胆道蛔虫则超声有特异的图像，即在胆道内见到双线条状增强回声，有时可见蠕动。恶性梗阻中胰头癌为多见原因，本组占34%（29/85）。超声表现为胰头肿大，前后径>30mm，上下径>50mm，形态不规则，典型的可在胰头处见低弱回声团块，且胆道呈全程扩张。本文误诊的5例中，有2例因癌块细小，胆总管内径13mm，肝内胆管扩张不明显而漏诊。另3例由于晚期肿瘤，只重视继发灶而忽视了原发病灶的探查致误诊。壶腹部肿瘤较难显示，常通过排除胰腺占位，并同时可显示胰腺癌扩张达4mm，胆道全程扩张而诊断。本组有1例壶腹部肿瘤患者因胆总管下端同时合并有结石而满足于一种诊断，未能进一步沿扩张的胆管追踪导致漏诊。胆管癌多为等回声或弱回声团块，形态不规则，与胆管分界不清或无分界，胆管壁强回声线可残缺不平整，胆道相对较短。本组误诊的1例因有胆道炎症，误将左右肝管处的中低回声癌块考虑为脓块而误诊。肝门肿瘤压迫常可在肝门附近显示边缘清楚或不清楚的瘤样病灶，且大多伴有肝内转移病灶。
3.4 提高诊断准确率的体会 （1）二维超声技术的运用，提高了阻塞性黄疸病因的诊断，但老年人黄疸大多起病急、病情重，腹部胀气明显，给观察胆道带来一定困难。故必要的空腹和酌情饮水，转动体位，多切面扫查非常重要。（2）伴有胆道炎症者，必须抗炎治疗后复查对比，避免误诊。（3）不能满足一种病因的诊断而致漏诊。当阻塞性黄疸病人胆管内发现有结石时，还需沿扩张的胆管走向追踪至远端，壶腹部，并仔细观察胰周、肝门处有否病变，从而为确定治疗方案提供参考价值。
参考文献
1 苏向前，韩耀辉.影响梗阻性黄疸病人手术并发症和术后死亡因素的探讨.临床肝胆病杂志，1997，7:205.
2 Greig JD，Krukowski ZH，Matheson NA.Surgical morbidity and mortality in129patients with obstrucive jaundice.Br J Surg，1988，75:216.
3 周永昌，郭万学.超声医学，第三版.北京:科学技术文献出版社，1997，847-872.
（收稿日期:2002-09-07）
作者单:213003南京医科大学附属常州二院
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