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王振江 2005-12-13 13:21:09 中华医药杂志 2003年1月第3卷第1期
结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）临床并不少见。笔者通过对17例TBP的CT征象和病理改变作回顾性分析，以提高影像诊断水平。
1 材料与方法
本组17例中，男7例，女10例，年龄19～64岁，平均37.7岁。20～40岁中青年12例。均经病理证实为TBP。病程1个月～3年。主要症状有腹痛，腹胀及结核中毒症状。主要体征有腹部轻压痛，腹胀，腹水等。实验室检查多有贫血，红细胞沉降率增高及结核菌素试验阳性。腹水检查8例，草黄色渗出液7例，血性渗出液1例;抗酸染色全部阴性，结核分枝杆菌培养1例。影像学检查包括CT，B超，胃肠钡餐造影及X线胸片等。
2 结果
CT表现:（1）腹水型:7例，CT表现为中到大量腹水，其中高密度腹水5例（CT值25～41Hu）。腹膜增厚5例，腹膜多发斑点状钙化灶1例。腹膜多发细小结节灶及污迹腹膜（指范围不等的腹膜呈絮状改变）各2例。（2）粘连型:6例，CT表现为少到中量腹水5例，大量腹水1例，密度23～37Hu。并多呈包裹性分布。其中饼状网膜4例，表现为网膜呈块状增厚，边界清楚，表面多较光整，并均有不同程度强化。3例CT见肠系膜呈线形或星芒状增厚，其中2例肠系膜内多发1.5～2.5cm大小结节灶，且大部分呈环形强化;肠腔呈多段性不规则扩张并伴腹内广泛淋巴结肿大。（3）干酪型:2例，CT表现为腹内多发单发和多房囊样病灶，增强后囊壁，分隔均有轻度强化。（4）脏层腹膜结核:为浆膜型肝结核2例，CT均表现为肝包膜增厚，其中1例见肝包膜下多发结节状低密度灶，增强后呈轻度边缘强化。
本组17例中，合并腹内其他脏器结核10例，包括淋巴结结核，肠结核及肝、脾、胰结核等。
3 讨论
TBP的CT表现与病理类型之间相关性及其诊断价值:（1）腹水型:CT多表现为大量高密度腹水，有一定特征性 ［1］ 。该型病理上多有腹膜增厚及粟粒状病灶，而CT多显示腹膜均匀光滑增厚，有一定诊断价值 ［1～4］ 。腹膜钙化并不常见，但CT易显示，并有重要诊断价值。当腹膜粟粒状小结节灶周围有渗出时，CT表现为污迹腹膜 ［2］ 。（2）粘连 型:为腹水吸收后改变，腹腔内腹水量较少，并有大量纤维组织增生，腹膜、网膜广泛粘连而明显增厚。因而CT多表现为少到中量高密度腹水，并多为分散多发包裹性。相应网膜呈不规则扁块状增厚并有不同程度强化 ［1～4］ 。部分病例以肠系膜、肠系膜淋巴结及肠管间发生广泛粘连并形成大小不等肿块为主要病理改变，其CT表现为肠系膜增厚呈线状，星芒状改变以及多发较大结节灶，有一定诊断价值 ［1，3］ 。本组2例见肠系膜多发环形强化肿块则可能是该型特征性影像学表现。小肠肠腔分布不均，呈多段性不规则扩张并伴淋巴结肿大也是该型常见CT表现。肠系膜结节状结核斑块与肿大淋巴结CT上都呈环形强化而并不容易区分，但对TBP均有诊断价值。综上所述，腹水少而网膜、肠系膜病变严重是该型最显著的CT特征，肠系膜结核斑块钙化 ［5］ 及环形强化均有重要诊断价值。（3）干酪型:少见，多由腹水型，粘连型演变而来，为本病重型。病理上，以干酪样坏死为主，伴有大量纤维组织增生和粘连。CT表现为腹内多发囊样病灶，以多房囊样改变常见，囊内为干酪样坏死物质。增强后囊壁，分隔多为轻度强化，伴细菌感染时明显强化。笔者认为，腹内多发囊样病灶特别是多房囊样改变伴囊壁，分离轻度强化为该型结核的典型CT表现，结合临床及其他类型TBP的演变病史，大多数病例能做出正确诊断。（4）脏层腹膜结核:罕见，浆膜型肝结核病理上主要是肝包膜上发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚 ［5］ 。CT表现为肝包膜增厚和包膜下多发小结节灶，有一定特征性。
应注意部分TBP病例多型CT表现常有共存。还必须注意是否合并腹内其他脏器结核。鉴别诊断方面，主要与癌性腹膜炎鉴别，干酪型TBP需与腹腔细菌性脓肿鉴别。
参考文献
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5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，北京:人民卫生出版社，1992，1324-1325.
（收稿日期:2002-09-18）
作者单位:054103河北省邢台矿业集团显德汪煤矿职工医院内科
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