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邵改绒 2005-12-13 13:21:09 中华医药杂志 2003年1月第3卷第1期
急性有机磷农药中毒（AOPP）在农村经常发生，全国每年AOPP病人约70000例，且病情凶险，临床变化多端，死亡率高，平均在10%～14% ［1］ 。现将我院抢救急性有机磷农药中毒病人的体会总结如下。
1 临床资料
我院自1998年1月～2000年12月底共抢救急性有机磷农药中毒病人21例，男9例，女12例，男女之比为3:4。年龄6～56岁，平均27岁。21例AOPP病人除1例经皮肤吸收中毒外，其余均口服中毒，其中轻度1例，中度5例，重度15例。
2 结果
抢救的21例AOPP病人中，抢救成功17例，成功率81%;死亡4例，死亡率19%。抢救成功17例中，无1例遗留后遗症。
3 讨论
3.1 建立绿色通道、分秒必争的进行抢救 AOPP病人24h内死亡率最高，中毒48h以后死亡率相对减少。因此要抓紧时机、争分夺秒的进行抢救。抢救时要有严密的组织，严格的抢救程序，科学的抢救方法，抢救人员要分工明确、各司其责，从洗胃到开辟静脉通道每个环节要迅速、敏捷准确，以保证抢救成功。
3.1.1 洗胃 左侧头低位，用清水或2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）或用1:5000高锰酸钾（对硫磷忌用）。洗胃要早、反复进行，直止洗出液清亮无味为止。
3.1.2 导泻 为减少胃肠皱壁中残余有机磷被体内吸收，洗胃后即用硫酸钠20～40g溶于400ml温水中一次灌入，而后拔出胃管。
3.1.3 促进毒物排泄 AOPP病人毒物吸收快，排泄也快，一般24h通过肾脏由尿中排出，48h后完全从体内排出，在洗胃、导泄的同时，给予输液，利尿等。
3.2 尽早、足量、同步使用阿托品及胆碱酯酶复能剂 AOPP的机制是有机磷与乙酰胆碱酯酶部分结合，形成磷酰化胆碱酯酶，致乙酰胆碱蓄积，持续刺激胆碱能神经，先兴奋，后衰竭，产生一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经症状 ［2］ 。因此要尽早、足量使用胆碱酯酶复能剂，恢复乙酰胆碱酯酶的活性，同时，要早期、足量、灵活、持续的使用阿托品，减轻因乙酰胆碱蓄积所产生的一系列症状。为了选择最佳的给药量及给药途径，首先要判定中毒程度（轻、中、重），然后根据中毒程度确定药量及给药途径。轻度:解磷定首次给0.4g稀释后静脉缓慢注射，必要时2h后重复1次。阿托品1～2mg皮下注射，每30～60min1次，待阿托品化后改为1mg每2～4h1次。中度:解磷定首次给0.8～1.2g稀释后静脉缓慢注射，以后每2h静注0.4～0.8g，共3次。阿托品2～4mg静注，以后每15～30min静注1～2mg，待阿托品化后改为1mg，每1～4h皮下注射1次。重度:解磷定首次给1～1.6g稀释后静脉缓慢注射，0.5h后视情况在给0.6～0.8g，以后每1h给0.4g，共6次。阿托品立即4～10mg静注，以后每10～30min静注2～5mg，待阿托品化后改为2～4mg，每1～3h皮下注射1次。上述剂量是我院抢救AOPP病人的常规剂量，应用时要根据不同临床表现及个体差异灵活应用。我们抢救21例AOPP病人体会是:既要重视阿托品早期及时足量应用，更要重视复能剂的及时足量应用，胆碱酯酶复能剂解除烟碱样症状，应用它时可减少阿托品用量，在治疗中不能撤除太早。应用阿托品是治“标”，复能剂是治“本”，标本兼治，同步进行，才能取得满意效果。
3.3 抢救AOPP病人过程中的注意事项
3.3.1 准确判断“阿托品化”标准 在抢救AOPP病人过程中，经常遇到阿托品用量过大，瞳孔仍然很小，面色由红变白，肺部罗音存在，大小便失禁情况，此时往往误认为阿托品用量不足，继续加大用量或缩短给药时间，致病人出现躁动、高热、呼吸困难、昏迷，直至死亡。原因是不甚了解阿托品化标准有易变指标（瞳孔、面色、肺部罗音）及较稳定指标（皮肤干燥、口干、心率快），易变指标易受多种因素影响而误导抢救人员，稳定指标除合并严重心、脑、肺并发症外一般较为稳定。因此当病人出现口干、皮肤干燥、心率快（90～120次/min），血压偏高时，要结合阿托品用量过大，想到阿托品中毒，暂停使用阿托品或减量或延长给药间期，并给以复能剂解磷定肌肉注射，以防外周呼吸肌麻痹。
3.3.2 预防“反跳”的发生 AOPP病人24h内死亡率最高，48h后相对减少。也有个别病人经抢救治疗后，病情逐渐好转，突然中毒症状及体征再显，病情恶化，称为“反跳”。一旦反跳发生，死亡率很高。根据贾氏 ［2］ 71例AOPP死亡统计，其中呼吸衰竭死亡33例，反跳死亡22例，呼吸麻痹死亡10例，脑水肿死亡8例，阿托品中毒死亡8例，其他死亡15例，可见“反跳”死亡仅次于呼吸衰竭，反跳发生在中毒后2～8天，本组有2例发生反跳，1例发生在中毒后第2天，1例发生在中毒后第4天，其中1例死亡，“反跳”一般多有先兆，如面色由红变白，瞳孔缩小，流涎，精神萎靡，胸闷气短，肺部出现罗音，血压偏高，如不及时抢救，病情恶化，出现脑水肿，肺水肿，休克、呼吸肌麻痹，心脏骤停而死亡。因此，要特别预防反跳的发生，如:①要严格遵循抢救原则。②要严密观察病人，早期发现“反跳”先兆症状及体征，以便及早救治，减少死亡率。
3.3.3 要重视全身支持及对症治疗 AOPP病人全身脏器受到毒物不同程度的损害，并发症多而严重，因此抢救AOPP病人用复能剂及阿托品的同时，要加强全身支持及对症治疗，如重度病人要尽早输鲜血，以补充胆碱酯酶;反复小剂量用NaHCO 3 ，一则纠正酸中毒，二则可使有机磷分解为无毒的醛酮而失去毒性;保持水与电解质平衡、补液、利尿，促进毒物排泄，给大量维生素C、肌苷、维生素B6、氢化可的松或地塞米松以及抗生素预防肺部感染等。
参考文献
1 王世俊.有机磷农药中毒的诊断治疗问题.中华内科杂志，1990， 20（2）:68-71.
2 贾卫滨.口服有机磷农药中毒657例的临床分析.中华内科杂志，1996，35（5）:333-334.
（收稿日期:2002-06-30）
作者单位:712046陕西省咸阳沣河人民医院
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