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谭 维 林光义 2005-12-13 13:21:10 中华医药杂志 2003年1月第3卷第1期
本院从1996年8月～2002年3月共收治外伤性肠破裂54例，现就早期正确诊断和及时合理的治疗进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性46例，女性8例，年龄4～75岁。闭合性损伤39例（72.2%），开放性损伤15例（27.8%）;撞击伤25例（46.3%），刀刺伤14例（25.9%），跌落伤8例（14.8%），枪弹伤3例（5.6%），牛角伤2例（3.7%），肠内镜伤2例（3.7%）。就诊时间最短1h，最长7d。8h内就诊32例，24h内17例，48h内4例，7d1例。
1.2 临床表现 腹痛53例，便血1例，呕吐者32例，体温超过38℃者34例，休克18例，有腹膜炎体征18例，肝浊音界缩小或消失7例。39例闭合伤均行腹腔穿刺，阳性率为92.4%，腹部透视22例，发现膈下游离气体12例。化验检查:WBC>10.0×10 9 /L32例，中性粒细胞>75%45例。
1.3 手术情况 术中见:十二指肠降段破裂2例，空肠破裂15例，回肠破裂28例，小肠中段破裂8例，结肠破裂11例，直肠破裂4例。一处破裂45例，两处破裂6例，多处破裂3例。其中2例横断。合并其他脏器损伤:胃1例，膀胱2例，胆囊1例，脾7例，肠系膜12例，膈3例，肝5例，腹膜后血肿4例。手术方式:单纯缝合修补40例，肠切除肠吻合8例，十二指肠修补胃造瘘2例，结肠修补近端造瘘4例。
1.4 术后并发症 术后切口感染12例，切口裂开1例，粘连性肠梗阻2例，肺部感染3例，肠瘘1例。
1.5 结果 治愈52例，死亡2例，死亡原因为脓毒血症。
2 讨论
2.1 致伤因素 闭合性损伤的外力多系钝性暴力，引起肠破裂的外力可以是直接的，也可以是间接的，其破裂的原因为力的传导或肠内压剧增临床上以直接的较多见。有人报道肠损伤的发生率依次为小肠、结肠、直肠、十二指肠。因为固定的肠道比活动的肠道更易受损，本组病例与之吻合。医源性肠损伤少见，本组有2例患者因操作不当和患者不合作所致。开放性损伤相对容易诊断。
2.2 诊断 影响早期诊断因素为:①肠壁破口小，肠壁肌痉挛或因食物残渣及血凝填塞破孔，症状不显著，本组有1例1周后才出现腹膜炎体征。②腹膜外的肠破裂，腹膜炎体征不典型。因含化学性消化液少，伤后早期腹膜炎局限，伤后24～48h或更晚出现明显中毒症状，表现胃肠麻痹或胀气，本组1例肠损伤通过直肠指检获得诊断。③腹外其他损伤掩盖了腹内伤症状。④医护人员的主观性。据以上特点，体会:①需连续性密切观察伤情变化。②全面仔细查体，反复检查比较，疑有直肠损伤，有必要行直肠指检。③腹部X线了解膈下有无游离气体。
本组阳性率为54.6%。④反复多部位腹腔穿刺或腹腔灌洗。有人统计阳性率为80%～90%。本组病例为92.4%。⑤腹腔镜协助诊断。
2.3 治疗 ①指征具备，尽早手术，以获得诊断和治疗。本组2例死亡都因受伤距手术时间长，造成不可逆的脓毒血症。②手术切口要大，探查不满足于已有的发现，特别是枪弹伤，不能以入口和出口之连线来确定伤道。③根据不同的肠道、损伤的大小和污染的程度不同，应采取不同的形式。本组出现肠瘘1例。只要能解决好肠道的血供、缝合的张力、正确的操作，肠瘘是可避免的。本组左半结肠破裂6例，直肠破裂4例，其中6例行一期修补。④肠破裂易于导致腹腔污染和全身严重感染，因此术后腹腔需行彻底冲洗，我们常用甲硝唑和盐水冲洗，至冲洗液清亮为止，并放 置引流物。
（收稿日期:2002-04-25）
作者单位:643020四川省自贡市第三人民医院
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