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杨国春 2005-12-13 13:21:12 中华医药杂志 2003年1月第3卷第1期
本文介绍我院自1998年～2001年3月施行13例低位直肠癌切除保肛手术吻合方法的改进，现总结报告如下。
1 临床资料
本组男7例，女6例，年龄58～76岁;肿瘤最大者4cm×5cm×2cm，最小者1cm×3cm×1cm;肿瘤下缘距切线距离最大者4cm，最小者2.5cm;病理类型直肠腺癌12例，直肠乳头状瘤恶变1例。
2 手术方法
2.1 盆腔内吻合器吻合法 松解游离直肠及肿瘤周围组织后，用直尺测量肿瘤下缘与肛缘的距离均在6cm以上，平均7.5cm，完整切下瘤体，此时直肠远断端与肛缘距离平均5cm，远断端远侧3cm以内脂肪及结缔组织清除干净，远断端夹荷包缝合钳，用荷包缝合线穿出荷包钳，荷包缝合直肠远端，暂不打结。游离乙状结肠切断，使近断端结肠与直肠吻合时无张力，手法荷包缝合结肠，将管状吻合器（GF-1型，上海手术器械六厂生产，圆刀内径21mm）的抵钉座及中心杆放入近端结肠内，收紧荷包线打结，但线结不易留的太长，以0.4mm为宜，以避免切割荷包缝合线。充分扩肛能容2～3指，并消毒冲洗直肠，将吻合器抵钉座上的中心杆自直肠远断端中心穿出至肛门外，收紧直肠远断端的荷包线打结，同时将乙状结肠断端送入盆腔内与直肠远断端相接触。自肛门内插入涂过石蜡油的吻合器针座，将抵针座上中心杆插入钉座中央，同时轻轻旋转钉座，使钉座与抵钉座严密对合，顺时针旋转尾端螺丝使两端肠壁压紧靠拢而无扭曲，调节间距至2mm，打开保险闸，用力扳拢手柄，推动缝针及圆形切刀，直至有切断感为止。最后松开尾端螺丝，轻轻取下整个吻合器，检查切下的两圈肠壁的完整性，若环状组织不完整，说明吻合不完全，则在相应的缺损处加缝几针，术后常规行盆腔双腔引流。
2.2 直肠外吻合法（Maunsell-Weir手术） 距肿瘤下缘2.5～3cm处切断直肠，此时直肠远端距肛提肌的平均距离为3cm，充分游离结肠脾区，将肛管直肠拉出肛门外并外翻，自直肠内拉出近端结肠，两断端与肛外吻合后，退回肛内，手术后置骶前双腔负压引流。若采用吻合器法吻合，直肠断端的荷包缝合用4号线涂石蜡油在肛门外即可完成。若手法吻合，应注意使粘膜对合整齐，否则极易导致吻合口瘘。
3 治疗结果
本组病例中无手术死亡，术后吻合口瘘2例，均经保守治疗后瘘口愈合。其中7例盆腔内吻合，吻合口瘘1例，复发1例，6例直肠外吻合，复发2例，吻合口瘘1例。复发病例分别于术后半年、1年、1.5年死于全身转移。
4 讨论
对于低位直肠癌切除行保肛手术，完成结直肠吻合非常困难，特别是对于骨盆狭小、体胖的男性病人，直肠远断端的荷包缝合最为关键，使用荷包缝合器行荷包吻合，使手术变得简单易行，使结直肠在盆腔内吻合成为可能。在实际工作，我们用涂有石蜡油的4号丝线和直圆针代替荷包缝合线和荷包缝合针，更大大地降低了手术费用，特别适 合在经济较落后的地区施行。
进行直肠外吻合的关键有如下几点:①充分扩肛:我们一般扩肛达5～6cm左右，这就能保证直肠较易外翻，与结肠在肛门外顺利吻合。②保证吻合口无张力:必须充分游离结肠脾区，使结肠有足够长度与外翻直肠相吻合。③由于吻合口位置较低，周围无浆膜覆盖，极易发生吻合口瘘，因此，粘膜对粘膜的严密缝合，是防止吻合口瘘发生的关键。
（收稿日期:2002-08-24）
作者单位:250115山东省济南市历城区人民医院
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