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刘晓军 刘 峰 刘焕泰 刘晓萍 章海峰 孟海燕 2005-12-13 13:02:27 中华现代眼科学杂志 2004年9月第1卷第1期
【摘要】 目的 探讨准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）手术并发症的预防及处理方法。方法 应用LASIK术式治疗近视586例1136眼。结果 LASIK术中并发症有结膜下出血、角膜血管翳出血、瓣偏中心、游离瓣、上皮剥脱、碎瓣。术后并发症有偏中心切削、层间异物、激素性高眼压、屈光回退、中央岛、上皮剥脱、上皮植入、角膜瓣皱褶、角膜感染。结论 应用LASIK方式矫治屈光不正，预防和处理各种手术并发症至关重要。
关键词 准分子激光角膜原位磨镶术 手术并发症
我院自2003年开展LASIK手术共586例1136眼，取得良好的效果。为提高LASIK手术成功率，现就LASIK手术并发症的预防与处理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 实施LASIK手术586例1136眼，年龄18～53岁，平均25.31±5.42岁;屈光度（球镜等效）-1.50～-18.75D，平均-6.25±1.65D;散光0.50～-4.00D，平均1.50±1.04D;术前最佳矫正视力0.5～1.5，平均1.08±0.25;术前角膜厚度472～598μm，平均498±1.12μm。近视度数稳定1年以上，排除青光眼、圆锥角膜、眼干燥症、瘢痕体质及全身免疫性疾病。戴软性角膜接触镜者停戴1周以上，硬性角膜接触镜者停戴4周以上。
1.2 术前检查 裸眼视力、矫正视力、裂隙灯显微镜、非接触眼压、超声角膜测厚、眼轴、角膜地形图及散瞳验光、Schirmer试验、泪液破裂时间（BUT）、暗室瞳孔直径测量、散瞳眼底三面镜检查 ［1］ 。
1.3 手术方法 应用德国SCHWIND公司的MULˉTISCANKERATOM舒荣 TM 准分子激光治疗仪，能量210mJ，光斑直径1.0mm，飞点扫描，脉冲频率 200Hz，红外主动眼球跟踪系统，频率300Hz。设置光学切削区为4.5～6.5mm，瓣厚设置为130～150μm。切削量根据年龄、职业、屈光度球镜增减0～1.5D，柱镜不变。激光切削后角膜床厚度不低于250μm。术中表麻后用法国产MoriaⅡ旋转式微型角膜板层刀制作蒂在上方（鼻上方、正上方、颞上方）的角膜瓣，掀起后反折叠放于上方。聚焦光位于角膜中央，启动眼球跟踪系统，作单区或多区完成激光切削，散光矫正分步完成。将瓣复位，行瓣下冲洗，吸水棉吸干层间水分，确认瓣复原位。
1.4 术后处理 术毕戴透明眼罩。术后第1天0.1%氟美瞳和贝复舒眼液滴眼;酌情使用泰利必妥眼液，第1周每日4次，第2周后每周递减1次，第3周每日2次，第4周每日1次。术后1天、1周、1个月、3个月复查屈光度、裸视及矫正视力、非接触眼压（NCT）、裂隙灯、角膜厚度（2周后）、角膜地形图等。
2 结果
2.1 治疗结果 术后裸眼视力≥1.0，1周为78.1%，1个月为92.6%，3个月为97.9%。见表1。 表1 术后不同时间裸眼视力 眼（略）
2.2 术中主要并发症 结膜下出血320眼，角膜血管翳出血45眼，偏中心10眼（其中严重偏中心1眼），游离瓣、碎瓣各1眼，上皮剥脱8眼。
2.3 术后并发症 偏中心35眼，层间异物18眼，屈光回退11眼，激素性高眼压8眼，中央岛5眼，上 皮剥脱3眼，上皮植入1眼，角膜
瓣皱褶3眼，感染1眼。
3 讨论
LASIK矫治近视眼已逐步被众多近视患者所接受，但LASIK是选择性手术，受术者要求十全十美。临床观察显示LASIK术式仍存在一定的并发症，且在任何一个步骤都可能发生，不断总结和提高手术技巧，预防和处理各种手术并发症至关重要。
3.1 术中并发症
3.1.1 结膜下出血 术中最常见的并发症。主要原因是负压吸引环对结膜的损伤。多因负压吸引环压迫眼球过重和负压时间过长所致。预防的关键是术者使用负压吸引环时做到敏捷轻柔。一旦发生结膜下出血可口服云南白药胶囊1周，促进出血吸收。
3.1.2 角膜血管翳出血 主要原因是周边角膜血管翳微血管被切断。多见长期使用角膜接触镜和小角膜患者，血管翳伸入角膜瓣切削区。避免的方法是合理应用负压吸引环，尽可能减小角膜瓣切削直径。一旦发生出血，采用无絮棉签吸净出血和/或用无絮棉签置于明显出血处。防止血流向切削区即可。激光治疗后，瓣下彻底冲洗，角膜瓣严密复位 ［2］ 。
3.1.3 瓣偏中心 主要原因是负压吸引环吸引时位置欠佳，特别是眼球瞬间移位。多见于紧张欠合作患者。预防的关键是术者使用吸引环做到敏捷轻柔的同时，尤其注意吸引的位置要正确。一方面要求一次吸引成功（因再吸引位置不易矫正）。另一方面在确认正确吸引后才可进行切削，切削时还应随时观察瓣的生成情况。一旦发生，轻度偏中心者不影响激光治疗;明显偏中心者可酌情调整切削范围（减小切削直径）多可完成治疗;严重偏中心者应放弃激光治疗，至少6个月后酌情重新做瓣再手术。
3.1.4 游离瓣 主要原因是因切削后瓣生成无蒂。采用MoriaⅡ旋转式微型角膜板层刀制作少见。笔者遇到1例是因先天性小角膜，角膜屈折力低（水平40.25，垂直41.5），选用吸引环控制角膜瓣生成的直径为7.5mm，致切削几乎游离。一旦发生，根据角膜标记和瓣的形态，可复原位，同时使用软性角膜接触镜固定24～48h。 3.1.5 上皮剥脱 主要表现为角膜瓣上皮不同程度的脱离。多发生在角膜标记处。与过多使用表麻剂、酒精消毒刀头后未冲洗干净、角膜标记过深、角膜瓣复位时吸水棉签干燥和用力不当有关，多见长期使用角膜接触镜患者。一旦发生，3mm以内（小范围）上皮脱离或缺损无需特殊处理，较大范围的脱离或缺损尽量复位（不能复位者可去除），同时使用软性角膜接触镜固定24～48h。
3.1.6 碎瓣 术中较严重的并发症，可导致手术失败和角膜轻度瘢痕 ［3］ 。常见在进刀过程中，患者突然用力摆头;踏板松动负压突然消失;手法不当牵拉吸引环脱离，或异物如睫毛阻挡退刀不顺造成。笔 者遇到1例因第一眼手术进刀过程中患者过度紧张，踏板松动负压突然消失，吸引环松脱而造成。术中根据角膜标记和瓣的形态，碎瓣仔细复位，同时使用软性角膜接触镜固定48h。8个月后再手术，效果满意。
3.2 术后并发症
3.2.1 偏中心切削 主要原因是患者合作程度不够，眼球跟踪欠佳，激光切削偏离角膜中心。术后角膜地形图检查可确诊，是术后影响视觉质量较重要的并发症。预防的关键是术前护理宣教和注视训练。尤其对欠合作患者有必要手术床上宣教和反复注视训练，包括熟悉激光器和角膜刀的声音。一旦发生，偏离在0.5mm以内对视力影响不明显，无需特殊处理。明显偏中心影响视觉功能者，可施行波前像差个性化切削再手术矫正。
3.2.2 层间异物 主要原因是激光切削后角膜基质床清扫不彻底或瓣复位时被动卷入所致。多为刀屑、棉丝和脂质分泌物。预防的关键是术中彻底冲洗，仔细观察，手术室常规配备裂隙灯显微镜观察至关重要。一旦发生，非瞳孔区微量异物无需特殊处理。瞳孔区异物和非瞳孔区明显异物尤其是棉丝应在术后第一天尽早瓣下再冲洗。
3.2.3 激素性高眼压 主要原因是术后眼局部较长时间使用糖皮质激素所致。眼压≥22mmHg，不伴有视野缺损及视神经损害。预防的关键是术前和术后常规进行非接触眼压的监测。一旦发生，酌情减少或停用激素，同时使用贝他根或噻马心安眼液对症治疗，多可有效控制。
3.2.4 屈光回退 术后12个月较6个月近视增加≥-1.0D为屈光回退。矫正屈光度数越高，回退程度越大 ［4］ ，其预防主要是根据采用不同的激光治疗仪，参考患者的屈光度、年龄、职业等因素进行激光切削的屈光度修正，增减激光切削的屈光度。发生该并发症，在角膜厚度允许的情况下，6个月后进行补充激光治疗可使视力提高。
3.2.5 中央岛形成 是指角膜地形图中央区出现>1mm范围的，角膜屈光力大于临近组织1D以上之岛屿状区域 ［5］ 。主要原因是激光治疗仪本身的性能和角膜中央过多水分，所致角膜中央激光切削率低于周边组织。术后角膜地形图检查可确诊，常表现为屈光欠矫。预防的关键是由工程师维护和调试好激光治疗仪中的中央岛控制程序。医生在激光切削前务必确认角膜中央无水珠、异物和血迹。中央岛可大部分在6个月后减轻或消失，对严重影响视力者，6个月后可根据角膜地形图分析，标记去除中央岛，最好采用波前像差个性化切削矫正。
3.2.6 角膜上皮剥脱 可能与角膜神经营养不良有关。表现为角膜表面点、片状糜烂、脱落。有时与角膜感染不易区分。处理方法:可点用角膜营养液，不需特殊处理。排除角膜感染后严密观察，包双眼有助恢复。
3.2.7 角膜上皮植入 发生少。主要原因是上皮细胞脱落进入角膜瓣下，同时瓣下冲洗不彻底。表现为层间出现灰白色奶油样半透明圆点。预防方法:避免碰伤上皮细胞，瓣下彻底冲洗。处理方法:瓣下刮除植入的上皮，行瓣下冲洗。
3.2.8 角膜瓣皱褶 术中主要原因是为矫正高度近视制作较薄角膜瓣，再加上角膜切削较深，激光切削时间长，角膜瓣暴露过久，所致角膜瓣复原位不理想。术后主要原因是患者揉眼和外伤。预防方法是术中角膜瓣复原位不理想者使用软性角膜接触镜固定48h。术后轻微瓣皱褶，可观察不作任何处理。 皱褶较严重或位于光学区，影响视力者，尽早（1个月内）将瓣掀开重新复位，软性角膜接触镜固定48h。
3.2.9 角膜感染 非常少见，为严重并发症。重在预防，严格执行操作常规。感染一旦发生，需积极抢救，局部应用广谱抗生素、抗病毒及抗真菌类药。尽早做细菌培养和药物敏感试验，全身应用敏感抗生素。
参考文献
1 李远标，梁锋，胡建荣，等.小光斑LASIK治疗高度近视临床分析.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（3）:173.
2 陈冬，廉井财，薛劲松，等.LASIK前眼底三面镜检查及意义.眼视光学杂志，2001，3（1）:10-12.
3 孟觉天，王丹梅，彭颖，等.初学LASIK的并发症及其预防.中国实用眼科杂志，2000，18（2）:122.
4 生晖，刘美光，王传富，等.准分子激光原位磨镶术治疗高度近视的并发症.中国实用眼科杂志，2001，19（6）:419-421.
5 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术.北京:科学技术文献出版社，2000，119.
（收稿日期:2004-07-15） 作者单位:523900广东省东莞市虎门中医院眼科中心 |
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