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罗旭昇 高健生 于 航 2005-12-13 13:03:21 中华现代眼科学杂志 2004年9月第1卷第1期
糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者正日趋增多，成为危害公共健康的重大疾病。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是DM最为常见和最为严重的并发症之一，也是重要的致盲眼病之一。其发病率随DM病程的发展而增高，5年内DR发生率为44.4%，7年后为56% ［1］ 。预计到2030年全世界将有3亿DR患者 ［2］ 。我国DM患者中DR发生率为25.2%，且初诊的2型DM患者中DR发生率就高达12.4% ［3］ 。DR按是否发生新生血管分为单纯型和增生展，但药物治疗仍仅仅作为辅助治疗，至今尚无一种药物能有效控制其发展。控制血糖是治疗DR的基本原则，但也不能有效阻止其发展。针对DR伴黄斑病变、增生前期和增生期DR的光凝治疗“治标不治本”，且为创伤性，对眼组织的结构和功能有一定影响，可产生并发症。因此开展对DR的中医药防治研究，有重要意义。
辨证论治是中医的特色，名老中医金寿山认为，中医的辨证，首先要辨病，每一个病有一定的发展过程，有一定的规律性。必须认识它的发展过程，掌握它的规律性，辨证才有原则性，才能辨证施治 ［4］ 。认识疾病的发展过程和掌握疾病的规律性，主要就是开展病机和证候的研究。
我们从近年50余篇有关中医药防治DR的文献中看，共出现以下24种证型，频次由高及低依次为:气阴两虚、阴虚火旺、阴阳两虚、血瘀、气阴两虚夹瘀、血瘀气滞、阴虚夹瘀、血虚血瘀、脾肾两虚、湿邪困脾、肝肾阴虚、肝肾不足、阴虚夹瘀夹痰、气血两虚、肾虚夹瘀、心脾亏损夹瘀、肺胃阴虚、脾虚络阻、气虚伴阳虚、肝气瘀结、肝火旺盛、胃火、热入营血、肝郁气滞。因而可以认为DR最常辨证为气阴两虚夹瘀，最普遍的认识是DR证候逐渐由阴虚向气阴两虚再向阴阳两虚演变，全身多兼血瘀证。本文拟就DR病机和证候研究进展作一综述，以利更好地防治该病。
1 理论探讨
1.1 提出了痰在本病发生发展中的作用 欧阳永斌 ［5］ 引《景岳全书》云消渴病“其为病之肇端，则皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之，而贫贱者鲜有也”，又引《医学入门》云“膏粱过厚之人，每多为痰”，认为痰湿体质是本病发病的主要体质，肥胖是发生本病的主要体型。因而提出痰阻目络是本病的基本病机之一。李华等 ［6］ 也提出糖尿病视网膜病变从痰瘀论治的观点。痰在本病发生发展中的作用得到了足够的重视。
1.2 提出心肾不交的新病机 已故著名中医眼科专家陈达夫教授在“心之合脉也”，“诸血者，皆属于心”的理论指导下，推论出眼中的一切血脉，都属手少阴心经。凡眼内出血，无论是视网膜或是葡萄膜，均从手少阴论治 ［7］ 。这首先为从心论治DR提供了理论依据。著名中医眼科专家高健生研究员，依据其丰富的临床经验，从传统中医理论出发，结合现代医学的认识，认为心肾不交，心火上亢扰目是DR不容忽视的重要病机之一。即肾阳虚气化功能不足，肾水不能上行以抑心火，导致心火独亢。因目为心使，目又为心之外窍，且心主血脉。故心火亢盛，则目内血脉变生各种糖尿病特有的血管病变，包括微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉不规则扩张（串珠）、黄斑水肿、黄斑缺血、新生血管形成及纤维增生等。这是中医关于DR认识理论的发展，是在继承基础上的创新。按照这一理论指导，在防治DR的临床实践中配合运用具有交通心肾功效的交泰丸，取得了明显的治疗效果，包括眼底病变的减轻和消退，视力的提高和视野的改善，同时也有助于DR患者的血糖更好地得到控制。
2 临床研究
谢学军等 ［8］ 通过临床观察，分析了90例眼底正常的糖尿病患者和96例DR患者的证候。结果显示:随着DR的发生发展，病证逐渐由阴虚向气阴两虚，再向阴阳两虚演变，患者全身兼瘀血表现亦随之加重;DR的发生发展与五脏虚损相关程度依次为:肾、肝、心、脾、肺。认为肝肾虚损、阴损及阳、目窍失养是导致DR的基本病机;心脾亏虚、因虚致瘀、目络阻滞是本病发生发展过程中的重要因素;本虚标实、虚实夹杂是其证候特点。这即是目前关于DR最一致的认识。
李志英等 ［9］ 探讨了糖尿病中医证型与DR分期之间的关系。对185例283眼糖尿病患者包括未发生DR者90眼和发生DR者193眼，按照中医辨证分型，其中气阴两虚型200眼，阴阳两虚型37眼，血瘀气滞型46眼。根据DR的分期，193眼视网膜病变中有单纯型DR50眼，增殖前期64眼，增殖期79眼。分别与病程、发病率、视力及中医证型进行了分析。结果在发生DR的患者中病程5年以下者多为气阴两虚证;病程5～10年者多为血瘀气滞证;病程10年以上者多为阴阳两虚证。血瘀气滞组、气阴两虚组与阴阳两虚组在糖尿病患者中构成比之间差异均有非常显著性（P<0.01）。DR分期与中医证型的构成比差异有非常显著性（P<0.01）。认为糖尿病患者中阴阳两虚证和血瘀气滞证者发生视网膜病变明显高于气阴两虚证，并与病程有一定关系。单纯期和增殖前期病变中多为气阴两虚证;增殖期则多为血瘀气滞证和阴阳两虚证。血瘀气滞证DR患者的视力损害较为严重。
李红等 ［10］ 的研究表明，DR患者（含单纯型和增殖型）中，气阴两虚型患者比例数最高，阴阳两虚型次之，阴虚型最少。增殖型所占比例从阴虚型到气阴两虚型再到阴阳两虚型依次增高。
3 证候客观指标的研究
黄仲委等 ［11］ 探讨DR的中医辨证分型及其与图形视觉诱发电位（P-VEP）的关系。对临床资料完整的104例186眼，按中医辨证分组，分别以不同的空间频率（0.388Hz、1.55Hz）、不同颜色图像组合（黑/白、红/洋红、蓝/青）作刺激条件，检测在100ms检测点上的P-VEP（P100）的潜时（t）和波幅（V）并与正常组作对照。结果显示104例186眼中，气阴两虚型有103眼，以单纯型DR为主;而气滞血瘀型及阴阳两虚型各有47眼和36眼，均以增殖型DR为主。DR无论中医辨证分属哪种证候，其P100潜时均延长、波幅均下降，其中以气滞血瘀的潜时延长最为突出，阴阳两虚组的波幅下降最明显，而气阴两虚组的潜时和波幅改变最小。不同中医证候的糖尿病视网膜病变患者的P-VEP的差异有显著性。因此，可以认为不同刺激条件的图形视觉诱发电位的检测，有可能为DR的中医辨证分型提供客观指标。王舜杏等 ［12］ 检测DR患者视网膜电图，发现Ops波的振幅是从阴虚内热到气阴两虚到脾肾两虚 再到气滞血瘀逐渐下降，气滞血瘀型集中表现在Ops波明显减弱至消失。除阴虚内热型外，其余三组b波波幅改变差异均有显著性。指出血瘀越重，Ops波异常越明显。DR患者视网膜电图的改变主要表现为b波和Ops波异常，气滞血瘀型的b波异常也进一步反映视网膜功能受损程度。认为，视网膜电图之Ops波是反映DR眼底“血瘀”严重程度的一个指标。
肖家翔等 ［13］ 也检测DR患者F-ERG，发现DR各证型a波及b波的时程虽在正常值范围内，但均有不同程度的延长，随着阴虚燥热证向气阴两虚证及阴阳两虚证转化，时程延长更加明显，逐渐向正常值上限靠近。此外，各证型a波、b波及Ops的振幅均有不同程度的下降，随着阴虚燥热证向气阴两虚证及阴阳两虚证转化，振幅下降加大，异常率逐渐增加，尤其是Ops的振幅异常率居高。认为F-ERG的检测可为中医局部辨证提供一定的客观依据。
4 病机现代机制探讨
李志英等 ［14］ 通过对中医血瘀证与DR关系的研究，阐明血瘀在DR发生、发展上的作用及其证候特征，为DR临床防治寻求有效治疗方法及方药提供理论依据。将185例283眼糖尿病患者分为无DR组、DR组，中医证型分气阴两虚、阴阳两虚、血瘀气滞3型;西医分单纯期、增殖前期、增殖期3期。结合眼底荧光血管造影、血液流变学检查结果进行分析。结果发现:（1）单纯期、增殖前期气阴两虚证所占比例大，占81.25%，增殖期以血瘀气滞证的比例较大，占50.63%;（2）无DR之DM组、DR组的臂-视网膜循环时间（tA-RC）均较正常人延长（P<0.001）;（3）无DR之DM、DR患者血液流变学中的全血粘度、血浆粘度、红细胞压积均较正常人组升高（P<0.05），血瘀气滞组升高更明显。指出DR眼底荧光血管造影的（tA-RC）延长及各种血管病变表现、血液流变学的异常是血瘀贯穿DR始终的重要参考指标，祛瘀法须贯穿DR治疗的全过程。在辨证时除应用传统辨证方法外，宜与眼底情况合参。凌艳君等 ［15］ 探讨了糖尿病视网膜病变（DR）的血瘀机制，采用四氧嘧啶所致家兔糖尿病模型，通过维持较长时间的高血糖状态，造成DR，测定血浆内GMP-140含量、血小板粘附率及血液流变性等指标。发现模型组血浆内GMP-140、血小板粘附率均高于正常组，差异有显著性;模型组全血比粘度、血浆比粘度均明显增加，红细胞压积增强，血沉增快，纤维蛋白原含量降低，与正常组比较，差异有显著性。认为DR确实存在“血瘀”的病理变化。
总之，以上所述病机及证候研究是对DR的带一定规律性的认识，是辨证所需遵循的原则，是“常”，临床辨证需知常达变，灵活掌握，方可左右逢源，丝丝入扣，收到事半功倍之效。目前对DR辨证论治的临床研究虽有一定的共识，但仍可谓是仁者见仁，智者见智，很难完全统一，这就需要按照循证医学原则，开展多中心、大样本的协作研究，进一步掌握DR病证的客观规律，为提高临床疗效服务。
参考文献
1 Malone JI，Morrison AD，Pavan P，et al.Prevalence and significance of retinopathy in subjects with1diabetes of less than5years duration screened for the diabetes control and complications trial.Diabetes Care，2001，24:522-526.
2 Nakajima M，Cooney MJ，Alexander HT，et al.Normalization of retinal vascular permeability in experimental diabetes with genistein.Invest Ophˉthalmol Vis Sci，2001，42:2110-2114.
3 Xiang HD.The mobility of chronic complication of Chinese patients with DMwithin1991-2000.Diabetes Research and Clinical Practice，2000，56（suppl）:84.
4 金寿山.金寿山医论选集.北京:人民卫生出版社，1983，3.
5 欧阳永斌.论痰阻目络是非胰岛素依赖型糖尿病视网膜病变的基 本病机之一.浙江中医杂志，2002，37（2）:47-48.
6 李华，黄平.糖尿病视网膜病变从痰瘀论治.浙江中医学院学报，2003，27（4）:23-24.
7 罗国芬.陈达夫中医眼科临床经验.成都:四川科学技术出版社，1985，53.
8 谢学军，王明芳.糖尿病视网膜病变的病机探讨.中国中医眼科杂志，1995，5（2）:86-88.
9 李志英，余杨桂，张淳，等.糖尿病中医证型与糖尿病视网膜病变分期关系的探讨.中国中医眼科杂志，2000，10（1）:29-32.
10 李红，夏建生.糖尿病视网膜病变辨证及分型的临床研究.河南中医，2000，20（9）:33.
11 黄仲委，余杨桂，王燕.糖尿病视网膜病变患者的中医证候与图形视觉诱发电位的关系.广州中医药大学学报，2001，18（4）:289-292.
12 王舜杏，余杨桂.糖尿病视网膜病变的视网膜电图与辨证分型.中国中医眼科杂志，1999，（4）:224-225.
13 肖家翔，王利民.糖尿病视网膜病变局部辨证与F-ERG的关系初析.中国中医眼科杂志，2000，10（1）:33-34.
14 李志英，余杨桂，张淳，等.糖尿病视网膜病变与血瘀关系的探讨.广州中医药大学学报，1999，16（4）:275-278.
15 凌艳君，秦裕辉，孙兆泉.糖尿病视网膜病变血瘀机理研究.中国中医基础医学杂志，2001，7（10）:50-51.
（收稿时期:2004-06-27） 作者单位:100040北京中国中医研究院眼科医院 |
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