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杨红霞 赵 岚 2005-12-13 13:03:48 中华现代眼科学杂志 2004年9月第1卷第1期
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例44眼中单眼12例，双眼16例;男18例30眼，女10例14眼;年龄7～65岁;除2例3眼为先天性上睑下垂矫正术后失败，1例1眼为外伤性上睑下垂，其它均为不同程度的先天性上睑下垂。
1.2 术式选择方法 轻、中度先天性上睑下垂多选用增强提上睑肌的术式。中、重度先天性上睑下垂、外伤性上睑下垂和各种睑下垂矫正术后失败的病例，额肌功能正常者，可选择利用额肌的术式。
1.3 效果判定标准 根据手术目的是否达到双眼外观、形态和功能是否恢复正常及有无并发症等进行综合判断 ［1］ 。Ⅰ级（良好）:上睑下垂矫正满意，睑裂高度6.5～7mm，重睑形成良好，形态自然、对称，远期效果好。Ⅱ级（尚好）:上睑下垂较术前明显好转，睑裂高度5～6mm，但与对侧相比仍显不足。Ⅲ级（差）:上睑下垂未获矫正，睑裂高度<5mm或与术前相同。Ⅳ级（过矫）:上睑下垂矫正过度，睑裂高度>8mm。
1.4 麻醉及手术方法 设计及麻醉:设计皮肤切口并用美蓝标出。单侧上睑下垂者对侧同时行重睑术，设计时应力求达到双侧对称、形态一致。麻醉:两组均用2%利多卡因+0.5%布比卡因+1/100000肾上腺素（高血压患者忌用）做眶上神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。需全麻者同时加局部浸润麻醉。1.5 手术方法 A组为利用提上睑肌手术，包括提上睑肌折叠术A1和提上睑肌缩短术A2 ［2］ 。B组为利用额肌手术即额肌瓣悬吊术。
1.5.1 A1组 （1）沿术前设计线切开上睑皮肤和轮匝肌，切除切口下轮匝肌宽约3mm，向上潜行分离暴露眶膈，将眶膈下脂肪用眼睑拉钩向上拉开，暴露上（2）在睑板上方约3～5mm处，与提上睑肌节制横韧带同一直线，用1-0丝线穿过3组褥式缝线，此时打结，将提上睑肌折叠，观察睑裂达满意。（3）皮肤切口做睑板固定缝线。
1.5.2 A2组 （1）同A1组。（2）翻转上睑，于上穹窿部结膜下注射0.5ml麻药，使结膜和m ller肌之间潜行分离。（3）睑板上缘提上睑肌腱膜两侧纵行剪开腱膜与M ller肌，并潜行分离;用止血管钳挟住腱膜，于睑板上缘横向剪断提上睑肌及M ller氏肌。（4）沿提上睑肌两侧向上剪开肌肉内、外角，向上分离，使腱膜与眶膈膜完全分开，直达节制韧带，此时提上睑肌已充分分离，能顺利拉出。（5）于节制韧带上方做3对褥式缝线，将其缝合于睑板，剪除多余肌肉。（6）皮肤切口做睑板固定缝合。
1.5.3 B组 （1）沿术前设计线切开上睑皮肤和轮匝肌，切除切口下轮匝肌宽约3mm，暴露睑板。（2）与皮下及轮匝肌间潜行分离达上眶缘后，继续向上在额肌与皮下组织间继续剥离至眉弓上约15mm处，形成宽约20～25mm的皮下隧道。（3）将额肌横行切开，达骨膜表面，于额肌和骨膜间向上分离，由切口上唇内、外两端向上剪开额肌形成额肌瓣。（4）于额肌瓣做3对褥式缝合将其缝合于睑板。（5）皮肤切口做睑板固定缝合。
2 结果
本组病例术后随访3个月～3年，效果良好23例。1例额肌瓣悬吊术后2周上睑下缘遮盖瞳孔1mm，上睑迟滞，追究其原因为患儿术后活动度大，肌肉薄，上睑缝线松弛，2个月后行2次手术修复效果良好。1例2眼行提上睑肌折叠术后2年，上睑重睑皱折消失，表现下垂。1例行提上睑肌缩短过矫。1例提上睑肌缩短术后结膜脱垂，经修复痊愈。所有病例术眼均无睑缘切迹及内、外翻，眶上神经疼痛等现象。
3 讨论
上睑下垂矫正手术的根本目的在于:将下垂的上睑提起，恢复正常的睑裂高度，暴露出瞳孔，扩大视野、防止弱视，矫正异常形态，使容貌得以改善。既要达到扩大视野，防止弱视的生理要求，又要达到美容的目的。矫正上睑下垂有多种手术方法，但从原理分析可分为（1）利用提上睑肌的手术。（2）利用额肌的手术。（3）利用上直肌的手术。
提上睑肌是使上睑上举的主要肌肉，采用提上睑肌折叠、缩短等方法以增强提上睑肌的肌力，无论从解剖或生理角度分析都合乎要求，其范围适用于提上睑肌仍有部分功能的轻、中度者。优点:（1）合乎生理要求，提起上睑时，上睑板能够沿提上睑肌运动方向向上、向后提起。（2）术中出血少。缺点:（1）术后易发生矫正不足、穹窿部结膜脱垂、睑缘成角畸形、弧度不佳等并发症。（2）若提上睑肌发育不良，可致手术效果不佳甚至失败。
额肌瓣悬吊术，由于额肌组织瓣具有神经支配和血供，保持了额肌收缩功能，术后上睑活动持久、可靠。优点:术中将额肌与皮下组织剥离，术后额纹明显消失，外形美观自然，能达到理想的美容效果， 适合于各种中度以上上睑下垂，对单侧上睑下垂尤其适合。缺点:制作额肌瓣时剥离范围大，需随时压迫止血。术后短期内上睑迟滞现象明显，一般3个月可恢复正常。
本组资料显示:对于中、重度上睑下垂，额肌瓣悬吊术具有美容效果好、并发症少、术后重睑形态自然、额纹消除明显的优点，能适合各种类型的上睑下垂，但必需确保额肌功能正常。对轻度上睑下垂应首选提上睑肌手术，缩短较折叠相对可靠。笔者认为:术前必须严格检查，选好适应证，以求得最佳美容效果，尽量减少并发症的发生。
参考文献
1 林茂昌.现代眼部整形美容学.西安:世界图书出版社，1997，250-251.
2 李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社，1997，168-182.
（收稿日期:2004-06-08） 作者单位:030600山西省晋中市第一人民医院眼科 睑提肌腱膜。 |
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