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庞红杰 2005-12-13 13:19:25 中华中西医杂志 2004年6月第5卷第12期
1 病历摘要
患者，女，74岁，体重80kg，身高155cm，呈向心性肥胖，因胆管癌术后腹壁切口裂开，行腹壁裂开切口缝合术。患者入室测BP100/50mmHg，P110次/min，血氧饱和度88%，呼吸急促、ECG示频发房早，因周围静脉穿刺困难，放弃输液，手术开始，历时30min顺利结束，期间呕吐大量胃液。因患者强迫半侧卧位（当时右半侧卧位），为方便行左侧锁骨下静脉穿刺，难度很大、偶尔又在缓慢退针时抽出1～2ml静脉血，但无法顺利置入引导管芯，期间再次发生呕吐。摆左半侧卧位，行右侧锁骨下静脉穿刺，努力多次仍未成功，欲放弃静脉切开术时，患者突然剧烈咳嗽，而穿刺正在缓慢退针之际，突然由注射器顺利回吸出大量静脉血，快速置入引导管顺利，扩皮后顺利置入中心静脉导管，与此同时患者再次发生呕吐，快速清理呼吸道，而患者心率急剧下降，由110～120次/min下降至50余次/min，给予阿托品0.5mg快速静推，并行气管插管控制呼吸，同时呼吸心跳骤停，肾上腺素1mg静推，行胸外心脏按压，期间间断从气管导管内吸出大量分泌物，先后两次利多卡因110mg，地塞米松20mg静脉推注，ECG显示室颤，立即心电除颤，恢复窦性心律，心率94次/min，BP70/30mmHg，给予0.1%多巴胺持续静滴，血压维持于90～120/50～70mmHg，血氧饱合度95%～99%，P（110～130）次/min，自主呼吸恢复，双侧瞳孔由散大到缩小并恢复对光反射。在建立静脉通路至血压平稳出手术室前1.5h内共注入5%碳酸氢钠150ml，胶体液1000ml，林格液700ml。
2 体会
（1）此患者肥胖、颈短，由于疾病致纳差，有效循环血容量不足，于第一次手术期间多次行锁骨下静脉穿刺失败，并于再次手术前3天因周围静脉穿刺困难未从静脉给予任何液体，每日患者只能稍进饮食，致使循环血容量严重不足，更增加了中心静脉穿刺的难度。而此次锁骨下静脉穿刺的成功，考虑与患者剧烈咳嗽致胸内压骤增，使上腔静脉回流受阻，锁骨下静脉怒张而使得穿刺得以成功。显然这样增加了穿刺损伤肺尖导致气胸的几率，因此不提倡这种方法，但在有些深静脉穿刺实在困难的病人也可以把人为胸内压增高作为一种方法，如PEEP，这可能会增加穿刺成功率。（2）此患者在手术期间第一次呕吐时，就应在思想上高度重视，备好吸引设备及抢救用具，而最安全的莫过于先行气管插管控制气道。（3）此患者因能进饮食而在多次周围静脉穿刺失败后并未行静脉切开，这是不可取的，患者体质衰弱，每日进食量有限，并不能满足机体需要量。而再次手术由于考虑是小手术就未强调术前建立静脉通路，事实证明这是很危险的。对于年老、体衰患者我们要在思想上有随时发生危险的可能，而静脉通路是抢救必不可少的。（4）对于深静脉穿刺实在困难的患者也不必勉强，可以先行静脉切开术，待患者症状改善后穿刺不迟。
作者单位:074000河北省高碑店市医院
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