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史哲 吴永辉 王成轾 2005-12-13 13:19:26 中华中西医杂志 2004年6月第5卷第12期
1 病历摘要
例1，患者，女，35岁，主因中期引产后20余天，发热半月余于2003年7月10日入院。既往体健。查体:T38.5℃，P90次/min，R24次/min，BP100/60mmHg，皮肤粘膜无黄染出血点，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，心界无扩大，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛、反跳痛。妇科检查:外阴正常，阴道通畅，白带少许，无出血，宫颈光滑，宫体饱满，无压痛，附件未触及包块，无压痛。辅助检查:血常规:白细胞17.2×10 9 /L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白83g/L，血小板89×10 12/L;胸透:双下肺纹理稍重;腹部B超示:宫内异常回声团———子宫肌瘤。入院诊断:（1）急性盆腔炎;（2）中度贫血原因待查。入院后给予“菌必治2.0g静 滴，每日2次;灭滴灵250ml，静滴，每日1次”，于第2日，体温下降至36.0℃，第3日体温回升至38.5℃，此后体温呈弛张热，波动在38.0℃～40.0℃之间，第5日，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，主动脉听诊区可闻及双期杂音，此后上述杂音时而增强时而减弱（称变迁性杂音）。抗感染治疗半个月（期间血培养5次，1次阳性），体温仍未降至正常，测血压100/40mmHg，毛细血管搏动征阳性，颈静脉搏动征阳性，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，主动脉听诊区仍可闻及双期杂音，较前增强，并可触及震颤，脾大，双下肢水肿并可见散在出血点。超声心动图示:先天性主动脉瓣四叶畸形，主动脉瓣脱垂穿孔并重度关闭不全，右冠瓣可见赘生物。复查血常规:白细胞6.1×10 9 /L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白降至79g/L，血小板39×10 12 /L，RF阴性，ASO阴性。故修正诊断为“先心病;主动脉瓣重度关闭不全（四叶畸形）并亚急性感染性心内膜炎;充血性心力衰竭;子宫肌瘤。”半月后患者仍有间歇性发热，瓣膜返流严重，心衰难以纠正，遂于胸外科行主动脉瓣置换术，术中证实上述诊断成立，术后给予抗感染等治疗1周患者体温恢复正常，心衰纠正。
例2，患者，男，30岁，主因间断头痛10天，加重伴言语笨拙半天于2003年12月8日入院。患者于10天前无明显诱因出现头痛，以后枕部为主，今晨出现头痛加重，伴有言语笨拙，口角流涎。自发病来无恶心呕吐、抽搐昏迷，既往体健。T38.7℃，BP90/60mmHg，神清，言语不利，左侧额纹及鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈略抵抗，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，第二心音分裂，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿，右腓肠肌压痛，左膝键反射活跃，左Babinskin’s征可疑阳性。头颅CT及胸片未见明显异常。血常规示:WBC10.0×10 12 /L;Grn%86.8%.初步诊断:（1）脑梗塞;（2）脑膜炎。入院后行腰穿脑脊液检查:外观微浊、无色，Pandy试验（++），RBC180个/μl，WBC1110个/μl，Grn%66%，Cl120mmol/L，Glu2.05mmol/L，TP1.1g/L，抗酸染色（-），墨汁染色（-），复查头颅CT未见明显异常，故考虑为化脓性脑膜炎。给予脱水抗感染治疗，同时寻找原发灶，发现二尖瓣听诊区可闻及变迁性杂音，追查心脏超声:二尖瓣前后叶赘生物形成，二尖瓣中重度关闭不全，左心增大。故修正诊断为:（1）亚急性感染性心内膜炎;（2）化脓性脑膜炎。
2 讨论
亚急性感染性心内膜炎起病隐匿，早期无特异表现，但 一般均有发热，多呈弛张热，以午后和晚上高，伴有肌肉关节疼痛、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性表现，如医生经验不足，常致误诊。例1中患者在人工引产术后出现发热，按一般诊断思路考虑急性妇科感染本属正常，但妇科查体过程中未见明显妇科感染的阳性体征，应产生疑虑，临床诊断思维应拓宽，尤其在正规抗感染过程中体温居高不降，加之发病前曾行人工引产术史，更应警惕其他系统感染的可能。病程中心脏二尖瓣和主动脉瓣听诊区出现变迁性杂音、贫血、脾大，结合发病前曾行人工引产术史，促使医师考虑亚急性感染性心内膜炎的可能，遂行心脏超声检查，胸外科行人工瓣膜置换术，确定上述诊断，最终得以治愈。例2中患者以神经系统局灶体征为主要临床表现，入院首先考虑脑梗塞。由于患者头颅CT检查脑实质未见异常影像，故排除脑梗塞。结合发热，神经系统阳性体征，其他系统未见明显感染灶，首先考虑脑膜炎的可能，遂行腰穿脑脊液检查，证实此诊断。追查病因，再次全面查体，发现二尖瓣听诊区收缩期杂音较前明显增强，进而行心脏超声检查，提示二尖瓣前后叶赘生物形成，故诊断为亚急性感染性心内膜炎。此病出现神经系统受累表现的约占1/3，且多为脑栓塞，化脓性脑膜炎不常见，如忽视对化脓性脑膜炎病因进一步追查，满足于现有诊断，就容易造成漏诊或误诊。因此临床凡遇有发热、心脏变迁性杂音、栓塞体征，应疑诊亚急性感染性心内膜炎，如心脏超声提示瓣膜有赘生物，血细菌培养阳性即可确诊。
作者单位:100012北京航空工业中心医院
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