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刘 荣 2005-12-13 13:19:26 中华中西医杂志 2004年6月第5卷第12期
1 病历摘要
患者，25岁，主因停经67天，恶心呕吐半月，头痛1周于2001年12月1pm入我院妇科。患者平素月经规律7/28天，末次月经为2001年10月13日。停经41天查尿妊娠试验（+）。入院前半月出现恶心、呕吐，未诊治。入院前1周呕吐后突感头痛，但无肢体无力、麻木，无意识不清及抽搐，未引起重视。于院外按孕吐处理，因尿酮体+++给予补液纠酸治疗。因无明显缓解而入院。查体:T36.5℃，P64次/min，R19次/min，BP120/70mmHg，心肺未闻及异常。脊柱四肢检查均未发现异常。患者入院后诉头痛剧烈，呕吐频繁且呈喷射状。请神经内科医生会诊，立即行头CT检查，提示:右颞叶血肿、蛛网膜下腔出血。当即转入神经内科病房，予以甘露醇、速尿等脱水、降颅压治疗。10h后患者出现躁动、意识不清，复查CT:脑出血加重，弥漫性脑水肿显著。马上请神经外科医师行血肿清除术+去骨瓣减压术。术后给抗炎、脱水、营养神经治疗。患者于术后第4天突然出现血氧饱和度下降，呼吸、心率减慢，随后不能自主呼吸。予呼吸机辅助呼吸，并给可拉明、洛贝林、肾上腺素、多巴胺等抢救治疗。术后第5天患者心率、血压持续下降，经抢救无效死亡。术后病理回报:（右颞）含血块的坏死脑组织约20ml，镜下见部分血凝块，其内见较多血管，血管腔大小不一，管壁厚薄不均，符合血管畸形。
2 讨论
2.1 脑血管畸形 是一种脑血管的先天性发育异常。国内缺乏本病的流行病学调查和大宗尸检材料，难以确定正确的发病率。临床男性患者多于女性，年龄高峰为20～39岁，平均发病年龄25岁 ［1］ 。出血、癫痫发作和头痛是其最常见的临床表现，可以单独存在，也可合并发生。有的病人在出血前可能已有头痛、抽搐或其他神经功能缺失症状，只是未及时发现脑血管畸形。出血发病突然，往往在病人体力活动或有情绪波动时，出血可反复发生。本例病人即如此。诊断主要靠磁共振成像（MRI）、脑血管造影、CT扫描和经颅多普勒超声（TCD）。治疗的主要目的是防止出血、清除血肿、改善盗血和控制癫痫。治疗方法有:立体定向放射外科治疗;血管内栓塞;手术治疗包括畸形血管切除和供血动脉结扎或电凝术。
2.2 脑血管畸形与妊娠 妇女在妊娠、分娩和产褥期发生脑血管意外并不少见。妊娠期蛛网膜下腔出血（SAH）的发生率为1/2700～1/8700次妊娠 ［2］ 。自发性SAH的主要原因是脑血管畸形破裂。发生机制与下列因素有关:血液中雌激素升高可使异常血管扩张;血液动力学改变;脑动脉壁内外压力变化，当停止宫缩屏气时，升高的颅内压下降迅速，而动脉压下降缓慢使脑动脉壁内压力差增大;催产素和麦角制剂能引起高血压;妊娠高血压，妊娠期脑血管畸形出血危险性增加，患脑血管畸形的妇女在非孕期SAH的发病率为10%，而在孕期高达80%。妇女合并脑血管畸形的治疗原则与无妊娠者相同，因妊娠晚期的出血率较高，因此即使没有发生脑出血也应在孕38周进行剖宫产以确保母婴安全。已知有脑血管畸形的妇女，在未经有效的治疗前应劝其避免怀孕。
2.3 教训分析 本例患者经病理证实患有脑血管畸形，孕前未发现。早孕时恶心呕吐使畸形血管破裂出血危险性加大。出现头痛症状而没有与脑血管疾病联系，未经起重视，延误治疗时机。第一次头CT提示右颞叶血肿、SAH时，没有及时果断行手术治疗，而在脑出血加重、弥漫性脑水肿显著时才行血肿清除术，又一次延误了治疗时机以至患者病情危重。术后第4天病情加重最终抢救无效死亡，考虑再次脑出血。因此对于妊娠妇女恶心呕吐频繁，除考虑孕吐、消化系统疾病、Wernick’s脑病等以外，尤其对头痛症状的病人应注意其患脑血管疾病的可能。
参考文献
1 韩仲岩，唐盛孟，石秉霞.实用脑血管病学.上海:上海科学技术出版社，1994，85-97.
2 刘承基.脑血管外科学.南京:江苏科学技术出版社，2000，235-238.
作者单位:300192天津市第一中心医院妇产科
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