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刘定益 王 健 张宇 周燕峰 2005-12-13 13:31:34 中华中西医杂志 2004年10月第5卷第20期
Key words prostatectomy acute renal failure
我们在1989年10月～1992年1月期间行212例耻骨上前列腺摘除术。本文介绍其中4例术后并发急性肾功能衰竭（ARF）的诊治体会。
1 临床资料
例1，65岁，排尿不畅5年，B超示膀胱残余尿500ml，双侧肾盂分别分离20mm和43mm，伴输尿管扩张14mm，前列腺Ⅲ°肿大，血Cr238.7μmol/L，BUN16.42mmol/L（正常值血Cr88～177μmol/L，BUN3.2～7.0mmol/L），经持续保留导尿38天后血Cr123.8μmol/L，BUN8.9mmol/L，双侧肾盂积水消失，在持续硬膜外麻醉下手术，因膀胱粘膜炎症明显，难以看清输尿管开口，而行术中双侧输尿管保留插管，手术时间1h45min，术中、术后血压平稳，术后静脉滴注氧哌嗪青霉素6g，丁胺卡那霉素0.6g，术后第2天上腹胀、呕吐一次，术后第3天全身水肿，24h尿量为100ml，血Cr601.0μmol/L，BUN22.8mmol/L，即停用丁胺卡那霉素，控制补液量，应用脂肪乳剂，注意控制感染，术后第4天尿量3320ml，血Cr698.5μmol/L，BUN29.3mmol/L，术后3周血Cr132.6μmol/L，BUN11.6mmol/L，，拔除导尿管排尿通畅，出院2个月，Cr、BUN正常。
例2，75岁，排尿不畅10年，前列腺Ⅲ°肿大，膀胱残余尿180ml，血Cr、BUN正常，于持续硬膜外麻醉下手术，因双侧输尿管口难以看清而行双侧保留输尿管插管，手术历时1h40min，术中、术后血压平稳，抗生素应用同例1，术后第1天明显腹胀伴难以忍受双腰胀痛，术后第3天血Cr194.5μmol/L，BUN9.3mmol/L，停用丁胺卡那霉素，术后第4天尿量为0，术后第5天血Cr565.8μmol/L，BUN22.1mmol/L，全身明显凹陷性水肿，烦躁不安，当晚给予腹膜透析，术后第6天14h尿量3350ml。术后第14天血Cr132.6μmol/L，BUN9.3mmol/L，拔除导尿管出院，出院1个月Cr、BUN正常。
例3，85岁，因反复尿潴留3次入院。前列腺Ⅲ°肿大，血Cr、BUN正常。在持续硬膜外麻醉下手术，因前列腺高度隆起，双侧输尿管距膀胱颈仅1cm，为防损伤输尿管开口而行术中双侧输尿管保留插管，手术历时2h50min，术中血压平稳，术后抗生素应用同例1，术后次日血Cr1025.5μmol/L，BUN28.6mmol/L。给予腹膜透析，5天后尿量逐渐增加。术后10天血Cr、BUN正常。随访3年，血Cr、BUN正常。
例4，76岁，排尿不畅10年，前列腺Ⅲ°肿大，膀胱残余尿150ml。术前血Cr、BUN正常。于持续硬膜外麻醉下手术，为防误扎输尿管开口而行术中保留双侧输尿管插管，手术历时2h，术中血压平稳。术后第1天腹胀明显，术后第2天静脉注射速尿40mg，24h尿量为0，同时出现背部水肿，不能平卧，血Cr618.8μmol/L，BUN18.2mmol/L，术后第3天腹膜透析。术后第4天24h尿量600ml，血Cr804.5μmol/L，BUN19.6mmol/L。术后第5天尿量3810ml。术后第9天，血Cr、BUN正常。术后12天拔除导尿管出院。
2 讨论
2.1 如何早期发现前列腺摘除术后合并ARF 前列腺摘除术后一般均行盐水膀胱持续冲洗，加之手术创面渗血，临床上很难从尿常规、尿比重、尿沉渣检查、尿与血浆中钠、尿素和肌酐比值及尿/血浆渗透压（u/posm）来确定有无急性肾衰。我们体会术后仔细观察病情变化，如肾区的胀痛，难以解释的消化道症状，如腹胀、恶心、呕吐，肢体或面、腰背部水肿应考虑急性肾衰可能，要立即行血Cr、BUN及血生化检查，计尿量，以进一步确诊。此外术后常规血Cr、BUN及血生化测定很有必要，当血Cr、BUN值明显增高引起注意。合并ARF时应及时腹膜透析可转危为安。
2.2 引起本组ARF病因分析 （1）丁胺卡那霉素所致?老年人肾功能减退主要表现在肾血流量（RBF）减少和肾小球血流量（GFR）减少，40岁以后每增加10岁RBF平均减少10%。此外40岁后随着年龄增加肾小动脉硬化，内膜增厚，管腔不规则与狭窄致使GFR减少。在老年人往往24h尿肌酐清除率减低而血Cr、BUN浓度正常，为此对老年人使用靠肾排泄的药物应减少，氨基糖苷类是引起肾功能不全的主要因素，一般采用此类抗生素治疗不应超过10～12天 ［1］ ，氨基糖苷类药物诱发ARF一般发生在用药7天后，常为非少尿型ARF ［1］ 。本组术后3天出现ARF并出现尿闭，腹透后尿量迅速增加，肾功能很快恢复，所以本组ARF很难用丁胺卡那霉素的肾毒性解释。（2）双侧输尿管插管引起输尿管水肿及反射性无尿?文献报告1例不明原因的孤立肾反射性无尿，经肾动脉造影证实为肾实质小动脉痉挛所致，反射性无尿一般被认为是泌尿系的刺激和疼痛或其它器官剧痛通过神经反射导致双肾弥漫性血管痉挛或输尿管痉挛所致。Sirota等报道3例双侧输尿管插管后无尿，经再次膀胱镜检查证实系双侧输尿管开口水肿所致 ［2］ 。本组4例因膀胱粘膜炎症水肿或严重膀胱小梁增生，输尿管 开口难以分清，为避免误扎输尿管开口而预置双侧输尿管插管，术中持续插管1.5～2h，手术时输尿管导管在输尿管中来回活动摩擦可造成输尿管开口水肿、梗阻，加上反射性肾实质小动脉痉挛可引起无尿。本组均为术后3～5天开始有尿，说明输尿管水肿在手术后3天开始逐渐消退。本组4例均在双侧输尿管持续插管直视下操作前列腺摘除术，不会误扎输尿管开口，患者术中、术后血压平稳，不存在低血压引起无尿可能。全组未用磺胺药，可以排除磺胺结晶引起梗阻无尿。本组ARF均在术后3～5天开始有尿，因而要考虑长时间持续双侧输尿管插管所致。
2.3 体会 为防止双侧输尿管开口水肿，应尽可能避免双侧输尿管长时间插管，在关闭膀胱前，如复查输尿管开口有困难，可静脉推注速尿观察输尿管开口喷尿是我科常用来复查输尿管开口有否被误扎的可靠方法。一旦术后无尿和尿毒症发生，当危及生命时应及时腹透，待全身情况好转后进一步检查或处理，如立即盲目探查膀胱将促使病情恶化，甚至有死亡的可能。
参考文献
1 祝立志，江黎明，陈孝义.肾毒性急性肾功能衰竭.急性肾功能衰竭.北京:人民卫生出版社，2001，322-341.
2 刘昌荣.逆行尿路造影术致反射性无尿.临床泌尿外科杂志，1987，3179.
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